維持性血液透析患者自體動靜脈內(nèi)瘺成熟期的使用與護理

自體動靜脈內(nèi)瘺（AVF）已經(jīng)被證實為維持性血液透析患者首選的最佳長期血管通路，而通路功能直接影響患者血液透析及生活質(zhì)量，甚至患者生命。在判斷AVF成熟之后，如何安全使用，防止并發(fā)癥，延長使用壽命，是一項復(fù)雜而精細(xì)的護理工作。經(jīng)過近年來的工作實踐，總結(jié)了一套很實用的使用管理方法與經(jīng)驗，現(xiàn)介紹如下。

AVF手術(shù)經(jīng)過術(shù)前、術(shù)后一系列治療和護理后，通常由透析護士或腎科醫(yī)生主觀查體來評估是否成熟，但也應(yīng)遵守基本的原則與標(biāo)準(zhǔn)，即術(shù)后4～6周開始使用，AVF血流量＞600ml/分，動脈化的靜脈血管直徑＞0.6cm，皮下深度＜0.6cm，血管邊界清晰，可供穿刺的血管至少6cm以上^［1］。確定成熟之后，先由有經(jīng)驗的護士穿刺。2008年以來共有MHD患者使用AVF的58例，男35例，女23例，年齡19～78歲，每周透析2～3次，血流量200～280/ml。內(nèi)瘺使用1～2年31例，2～4年24例，4年以上3例，最長7年8個月仍在使用，且功能良好。輕度瘤樣擴張5例，僅有4例失功，原因為閉塞（其中2例低血壓，1例血栓形成，1例負(fù)重壓迫）。

透析日的使用和護理

穿刺前的準(zhǔn)備工作：透析前做好環(huán)境、治療的介紹，減輕患者的心理壓力，加強與患者溝通，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則；給內(nèi)瘺側(cè)肢體選擇足夠大的空間，穿刺時緊繃穿刺處皮膚，提高血管的充盈度，有利于穿刺時的操作和提高穿刺成功率。

穿刺部位的選擇：動脈穿刺點應(yīng)離開內(nèi)瘺吻合口5～6cm以上，針尖向吻合口方向穿刺；靜脈穿刺點盡量離開動脈穿刺點，針尖向心方向穿刺，兩針之間的距離應(yīng)在8～10cm以上，以減少血液再循環(huán)，提高透析質(zhì)量。每次透析應(yīng)選擇不同的部位，本次與上次進針部位至少在1cm以上。避免固定穿刺或小范圍穿刺而造成受用多的血管腔壁受損變硬，纖維化，彈性減弱，管腔狹窄。

注意穿刺的方法：掌握穿刺技巧，力爭一針成功。傳統(tǒng)式針尖與皮膚呈20°進針，在實際的工作中患者感覺疼痛，且很難進入皮膚，而針斜面向上與皮膚呈35°～40°^［2］，逆血流方向進針，不僅易進針且省力，穿刺成功率高，疼痛明顯減輕。穿刺好后使針尖斜面向下，能夠有效減少內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生。若針尖斜面向上，透析過程中由于血泵流速作用，致使血流向斜面方向形成沖擊力，同時又形成吸引力，容易對近斜面（皮膚側(cè)）血管壁形成損傷。

透析過程中預(yù)防低血壓：低血壓為AVF堵塞的獨立危險因素。在透析過程中，應(yīng)避免短時間大劑量超脫水而引起有效循環(huán)血量銳減；合理調(diào)整脫水量，預(yù)防各種原因引起的低血壓，防止內(nèi)瘺閉塞。另外，對于透析過程中易降血壓的患者應(yīng)采取鈉制式透析、低溫透析、禁止飽食等措施，防止低血壓的發(fā)生。

拔針后壓迫止血：透析結(jié)束拔針時注意動作要快，避免損傷血管及皮膚撕裂。按壓時首選透明膠帶結(jié)合指壓法，即用消毒紗布塊（由紗布折疊并用膠布固定而成）中上1/3處置于穿刺點上，拔出針后用手指垂直按壓于塊上20分鐘左右^［3］。壓力要適當(dāng)，以能觸及血管的震頓或聽到血管雜音又不出血為宜。

透析間期的護理

教會患者判斷內(nèi)瘺是否通暢的方法，即在瘺口處捫及震顫或聽到血管雜音。若血流異常，或雜音消失，及時與醫(yī)生聯(lián)系。

注意穿刺血管周圍有無滲血，血管硬化，周圍硬結(jié)石等，透析24小時以后熱敷或局部涂抹喜療妥軟膏，促進滲血吸收以及疤痕軟化，血管周圍硬結(jié)縮小，以保護內(nèi)瘺，延長使用時間。

禁止在瘺側(cè)肢體上測血壓、輸血、輸液、采血等。避免瘺側(cè)肢體上提重物，帶手表等。睡眠時不要側(cè)向造瘺肢體的一側(cè)，以防止血液循環(huán)受阻或血流減少，造成內(nèi)瘺阻塞。

討 論

通過上述方法，每次穿刺均獲成功，血流量200～280ml，未出現(xiàn)穿刺部位感染、出血等情況，透析過程中患者自我感覺良好，透析效果滿意。

AVF是MHD患者的“生命線”，需要長期反復(fù)的穿刺進行血液透析治療，目前是MHD患者首選的血管通路方式。即使經(jīng)過仔細(xì)地術(shù)前篩選，其早期失功率能高達(dá)28%～53%^［4］。因此當(dāng)1例AVF判斷成熟，護士應(yīng)該格外的重視，精心護理。筆者以為，穿刺時遵守?zé)o菌原則，正確的穿刺方法，嫻熟的穿刺技巧，合理的固定方法，適當(dāng)?shù)膲浩戎寡潜Ｗo好內(nèi)瘺、延長內(nèi)瘺使用壽命的前提條件。其次是患者的自我保健意識和自護能力，同時還需要加強對患者透析間期的健康教育，使患者增強自我保護意識，合理飲食，增強體質(zhì)，才能減少AVF并發(fā)癥。只有理想的AVF才能獲保證有效的血液透析，從而提高患者的生存質(zhì)量。

參考文獻

1 葉朝陽，林曰勇.血液透析血管通路的研究與應(yīng)用進展［J］.中國血液凈化，2009，7:356-358.

2 王華英.動靜脈內(nèi)瘺進針角度探討［J］.護理學(xué)雜志，2000，15（7）:425.

3 孫懿，劉惠蘭.血液透析病人動靜脈內(nèi)瘺動脈瘤形成的原因及預(yù)防措施［J］.中國血液凈化，2005，4（1）:30-33.

4 米緒華，唐萬欣，付平，等.自體動靜脈內(nèi)瘺早期失功及其影響因素的分析蔗［J］.中國血液凈化，2009，8（7）:365-368