乙肝肝硬化并肝源性糖尿病藥物治療方案探討

摘 要 目的：探討乙肝肝硬化并肝源性糖尿病（HD）的患者對藥物選擇治療方法療效對比，為臨床提供有效的治療手段。方法：選取2006年1月～2011年1月2家綜合性醫院患者90例。根據血糖高低及轉氨酶高低的不同分3組，A組不用降糖藥物，單用抗病毒藥物治療。B組抗病毒藥物聯合口服降藥物。C組抗病毒藥物聯合短效胰島素治療。結論：輕型HD單用抗病毒藥物，中型抗病毒藥聯合口服降糖治療，C型抗病毒藥物聯合短效胰島素治療能有效抑制血糖。HBV-DNA轉陽率均達50%以上，肝功能血清學指標均恢復正常，強調抗病毒藥物的重要性，上述3種治療方案方便適用，適用于在臨床上進行推廣。

關鍵詞 乙肝肝硬化 肝源性糖尿病 抗病毒藥物 糖尿病控制 治療有效 α-糖苷酶抑制劑胰島素

肝臟是葡萄糖代謝的主要器官，肝硬化患者中能檢出乙肝標志者占70%～80%，全球3.5億乙肝肝炎病毒感染者，乙型肝炎病毒持續復制使肝病活動造成組織炎癥壞死及纖維化，進一步損害肝臟，隨著肝病的進展逐漸發展為餐后血糖增高為主的糖尿病或空腹和餐后血糖升高的糖尿病，研究發現：慢性肝病患者的50%～80%有糖耐量減低，其中20%以上的患者在確診5年后并發顯性糖尿病。

資料與方法

2006年1月～2011年1月2家綜合性醫院住院患者90例，病例選擇符合以下標準：①均在糖尿病發生之前已確診為乙肝肝硬化；②無糖尿病既往史及家族史；③有明確肝功能損害的臨床表現血生化及影像學證實；④符合2000年陜西西安會議標準：中華醫學會修訂的病毒性肝炎防治指南，符合美國糖尿病協會關于肝源性糖尿病的診斷標準。即：空腹血糖≥7.0mmol/L，餐后2小時血糖≥11.1mmol/L。OGTT曲線形態偏高，表現為高峰或超高型。餐后血糖≥11.1mmol/L可確診。如果餐后血糖＞7.8mmol/L而＜11.1mmol/L則診斷為糖尿病耐量降低。⑤排除垂體腎上腺素、甲狀腺素等引起的繼發性糖尿病，排除2型糖尿病。

根據空腹血糖指標認為分3型：①輕型HD：空腹血糖5.9～8.4mmol/L；②中型HD：空腹血糖8.4～14mmol/L；③重型HD：空腹血糖＞14mmol/L。

上述分析病例均附合下列3個條件：①有慢性乙肝肝硬化病史；②糖尿病輕重與肝損害成正比關系；③糖尿病典型癥狀較輕，幾乎沒有糖尿病的并發癥。

根據不同分型各選取30例患者進行分組治療，輕型乙肝肝硬化并肝源性糖尿病HD（A組）單純口服阿德福韋酯治療；中型（B組）患者抗病毒藥物聯合口服降血糖藥物；重型（C組）患者抗病毒藥物聯合胰島素治療。抗病毒藥物選擇阿德福韋酯10mg，1次/日，口服藥物選擇拜糖平；為了避免低血糖發生，胰島素選擇短效胰島素，用量比非肝損傷的糖尿病患者減少1/3計算量，采用早餐前速效+晚餐前速效，即非強化治療方案^［1］。三型治療同時強調飲食及適度運動療法，同時應用保肝藥物。

觀察項目：治療前后HBV-DNA、ALT、AST，空腹血糖，餐后2小時血糖等。治療達標標準HBV-DNA＜1000COPiCS/ml，空服血糖3.9～6.0mmol/L，餐后血糖6.7～9.2mmol/L，ALT≤40U/L，AST≤40U/L。見表1。

評價療效：①顯效：指病毒學指標HBV-DNA＜1000COPiCS/ml，轉氨酶及血糖控制上述達標要求；②有效：指轉氨酶與血糖均比治療前好轉；③無效：未達到達標標準^［2］。

采用SPSS11.0軟件處理，行X^{2>/sup>和t檢驗，檢驗水準α0.05。}

結 果

見表2。

討 論

乙肝肝硬化合并糖尿病的發病機制可能與以下因素有關：①肝炎病易產生胰島素抵抗；②參與糖代謝有關的酶活動異常；肝糖原合成下降，糖氧化能力下降；③升糖激素還原及降解能力下降；④肝炎病毒及其免疫復合物或毒物可同時損害肝和胰島素β細胞；⑤肝硬化后營養不良使胰島素B細胞負擔過重；⑥不當飲食與藥物作用以及高糖飲食，過度刺激β細胞^［3］；通過上述分組采取不同的治療方案，根據生化指標觀察均無顯著差異性。

A治療組單純經過抗病毒治療，HBV-DNA能得到有效的抑制，肝功能及血糖能隨后得到有效的控制。從A組可以看出輕型病例只要抗病毒治療，而不需要應用降血糖及轉氨酶的藥物，也能達到較好的療效。

B治療組抗病毒藥物配合口服降血糖藥物治療，選擇病例均較A組嚴重，肝功能大于正常值2倍而＜5倍，血糖8.4～14mmol/L。A組中有2例治療無效，而加入本治療組，血糖及轉氨酶較高者，單純經過抗病毒治療是很難達到療效的。由于糖尿病本身可引起肝功能損害，雙胍類及磺脲類降糖藥物，均對肝臟有一定的毒性，且本組病例已有中度肝功能損害，因此，不再選擇這兩類藥物。由于肝源性糖尿病多為餐后增高為主以及空腹血糖并餐后血糖增高兩種情況；α-糖苷酶抑制劑是通過抑制α-糖苷酶活性而延緩和減少腸道內糖吸收，對肝功能影響較小，且安全性好，非常適用于治療非胰島素依賴型糖尿病，也是治療肝源性糖尿病的首選口服降糖藥物。通過B組治療可以看出：有效率達到90%以上，療效較好。但其中有3例治療療效差而改為胰島素治療，加入C治療組。

C治療組選擇病例更嚴重，轉氨酶均超過正常值5倍以上，血糖≥14mmol/L，癥狀與A、B組比較均明顯。通過A、B組治療方案很難達到療效，故采取抗病毒藥物加胰島素治療。由于胰島素不但能促使肝糖原的儲存而減低血糖，而且在蛋白質的合成和脂質代謝過程中發揮著重要作用。因此，在肝功能嚴重受損時使用α-糖苷酶活性而延緩和減少腸道內糖吸收的作用已很難達到療效，應采取胰島素治療將血糖、肝功能控制到B組水平后再改為口服α-糖苷酶抑制劑。但在應用胰島素治療時，應用量及方法與原發性糖尿病有所區別：首選，為了避免低血糖，胰島素量應在原發性糖尿病計算量減少1/3；其次，要以短效胰島素為主，慎用中效胰島素，禁用長效胰島素。否則易長效低血糖；另外，最好采用輸液泵或胰島素泵，可以隨時調節胰島素量，準確，安全。因此，胰島素是嚴重乙肝肝硬化并肝源性糖尿病的首選均血糖藥物。通過對C組治療觀察，有效率達96.6%，僅有1例放棄治療而未達到預期目的。療效非常可靠。

上述治療方案，根據轉氨酶及血糖高低水平不同分為輕、中、重3組，選擇不同的治療方案，其有效率均能達到90%以上，顯效率＞50%，療效較好，且不良反應及并發癥少，有效的控制疾病的發展，延長了患者生存率，減少了并發癥的發生，且為臨床醫師提供了很好的治療手段，非常適合在基層醫院進行推廣。

參考文獻

1 沈懷成.肝源性糖尿病52例臨床分析.中華現代臨床醫學雜志，2004，2（7）.

2 王愛國，丁惠國.肝源性糖尿病研究進展.中華現代內科學雜志，2008，5（6）.

3 趙建軍，等.阿德福韋酯治療乙型肝炎肝硬化伴肝源性糖尿病.臨床肝膽病雜志，2009，1.

表2 3組治療后的顯效率、有效率、無效率

表1 3組血清生化指標比較