重度急性有機(jī)磷農(nóng)藥并呼吸衰竭中機(jī)械通氣的應(yīng)用

摘 要 目的：探討重度急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒致呼吸衰竭的救治對(duì)策。方法：2005年5月～2010年8月收治急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒致呼吸衰竭患者39例，使用機(jī)械通氣后的效果進(jìn)行回顧分析。結(jié)果：39例患者搶救成功36例，死亡3例，搶救成功率92.3%。結(jié)論：早期有效機(jī)械通氣治療重度急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒并呼吸衰竭，為洗胃、解毒劑的應(yīng)用及其他并發(fā)癥的處理贏得時(shí)間，是提高搶救成功率關(guān)鍵措施。

關(guān)鍵詞 重度急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒 呼吸衰竭 機(jī)械通氣

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒（AOPP）在基層醫(yī)院是臨床常見的一種急危重癥。呼吸衰竭是AOPP中導(dǎo)致患者死亡的主要原因。機(jī)械通氣是治療呼吸衰竭關(guān)鍵措施。2006年5月～2010年8月收治重度急性有機(jī)磷農(nóng)藥并呼吸衰竭患者39例，經(jīng)口腔行氣管插管，早期持續(xù)有效的機(jī)械通氣，再予及時(shí)，充分重復(fù)洗胃，皮膚接觸的予充分清洗皮膚，早期、足量應(yīng)用阿托品，聯(lián)合使用解磷定，保護(hù)各器官功能，對(duì)癥支持處理等綜合治療方案。康復(fù)出院36例，死亡3例，取得滿意的療效，現(xiàn)報(bào)告總結(jié)如下。

資料與方法

39例患者中，男17例，女22例；年齡13～72歲，平均35.6歲。中毒途徑：口服患者中，甲胺磷12例，敵敵畏3例，1605（對(duì)硫磷）7例，氧化樂果5例，復(fù)配農(nóng)藥6例。皮膚接觸：甲胺磷3例，復(fù)配農(nóng)藥3例。中毒時(shí)間0.5～36小時(shí)，送進(jìn)ICU時(shí)都已經(jīng)出現(xiàn)呼吸衰竭。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：①AOPP診斷標(biāo)準(zhǔn)^［1］：有明確的服有機(jī)磷農(nóng)藥史或皮膚接觸有機(jī)磷農(nóng)藥史，呼氣、嘔吐物或體表有蒜臭味，M樣癥狀和N樣癥狀明顯，膽堿酯酶（CHE）＜30。②呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)：呼吸困難；紫紺；精神神經(jīng)癥狀，如意識(shí)障礙、抽搐等；動(dòng)脈血氧分壓（PACO₂）＜60mmHg，伴或不伴動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO₂）＞50mmHg。

治療方法：①常規(guī)方法：口服患者均給予充分重復(fù)洗胃，每2～4小時(shí)1次，連續(xù)48小時(shí)，皮膚接觸的予充分清洗皮膚。應(yīng)用阿托品，盡快達(dá)到阿托品化，并維持阿托品化，注意調(diào)整阿托品的用量、注意防止不足和過量。用膽堿酯酶復(fù)能劑解磷定，時(shí)間5～7天。同時(shí)予防止感染、保護(hù)各器官功能、防止并發(fā)癥的發(fā)生，維持水電解質(zhì)的平衡、促進(jìn)毒物的排泄等綜合治療。②機(jī)械通氣方法：因?yàn)榛颊呔显\斷重度急性有機(jī)磷農(nóng)藥并呼吸衰竭的標(biāo)準(zhǔn)，因此立即經(jīng)口腔行氣管插管，予呼吸機(jī)輔助呼吸，模式：SIMV+PSV，參數(shù)：呼吸頻率16～20次/分，潮氣量6～8ml/（kg·分），吸呼比10:1.5～2，吸氧濃度45%，插管術(shù)后患者最初1～2小時(shí)內(nèi)的吸氧濃度曾達(dá)90%以上，以后逐步降至45%，PeeP 3～10cm H₂O，壓力支持8～16cm H₂O。上機(jī)后進(jìn)行臨床觀察，患者煩躁時(shí)應(yīng)用地西泮。監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓、經(jīng)皮氧飽和度、動(dòng)脈血?dú)夥治黾按策呅仄龋鶕?jù)情況隨時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)的參數(shù)。待患者清醒后逐漸降低呼吸的頻率。壓力支持的參數(shù)，進(jìn)而將呼吸的模式改為PSV，最后停用呼吸機(jī)。

結(jié) 果

經(jīng)機(jī)械通氣36例重度急性有機(jī)磷農(nóng)藥并呼吸衰竭的昏迷患者，紫紺迅速消失，意識(shí)淡漠和遲鈍者好轉(zhuǎn)，呼吸停止者逐漸恢復(fù)呼吸，昏迷患者24～48小時(shí)意識(shí)轉(zhuǎn)清，低氧血癥、高碳酸血癥得以糾正。機(jī)械通氣的時(shí)間2～6天，住院時(shí)間6～9天。36例患者康復(fù)出院，3例死亡。

討 論

呼吸衰竭是重度急性有機(jī)磷農(nóng)藥的主要并發(fā)癥，也是死亡的主要原因。AOPP致呼吸衰竭的首要任務(wù)是緊急開放氣道呼吸支持，而且越快越好^［2］，否則可能延誤時(shí)間，造成患者腦缺氧時(shí)間長，腦復(fù)蘇的效果差，出現(xiàn)MODS等，患者往往發(fā)生循環(huán)衰竭之前，難以阿托品化或沒有達(dá)阿托品化就死亡，只有成功救治呼吸衰竭搶救，在此前提下才能保證其他治療的順利進(jìn)行。使用機(jī)械通氣的目的在于保障充足通氣量，提高氧合水平，維持生命征的穩(wěn)定。開始宜用SIMV通氣模式，監(jiān)測(cè)患者的心率、血壓、經(jīng)皮氧飽和度、動(dòng)脈血?dú)夥治觯饾u減少呼吸的頻率，過度到應(yīng)用PSV模式輔以壓力支持，對(duì)患者呼吸功能的鍛煉，進(jìn)而停用呼吸機(jī)。PEEP的應(yīng)用應(yīng)從低水平開始，逐漸增加到合適的水平，以維持PaO₂＞60mmHg，經(jīng)皮氧飽和度＞90%，而FiO₂在40%左右。

回顧5年來搶救的重度急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的患者，因?yàn)榉r(nóng)藥的量較多或者搶救不及時(shí)，很多患者送到醫(yī)院之前因?yàn)榘l(fā)生了呼吸衰竭而死亡。如果送到我院，即使沒有呼吸，經(jīng)過及時(shí)氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，然后應(yīng)用阿托品等綜合治療方案，沒有其他疾病患者，基本能搶救回來。

因此，AOPP導(dǎo)致呼吸衰竭一旦發(fā)生，機(jī)械通氣是唯一的急救的治療措施，盡早開放、建立人工氣道，以保障有效的呼吸支持，為洗胃、解毒劑的應(yīng)用及其他并發(fā)癥的處理贏得時(shí)間^［3］，是輔助治療重度急性有機(jī)磷農(nóng)藥并呼吸衰竭行之有效的方法。

參考文獻(xiàn)

1 王德炳，張樹基.危重急癥的診斷與治療［J］.北京:中國科學(xué)出版社，1995:631-635.

2 傅一明，甘枚.緊急氣道開放在急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒中的運(yùn)用［J］.中國危重病急救雜志，2001，13（4）:215.

3 隋曉俊，于海萍，王紅香.急性中毒有機(jī)磷農(nóng)藥中毒42例救治的體會(huì)［J］.內(nèi)科，2007，2（5）:782.