急性心肌梗死急診PCI術(shù)后并發(fā)上消化道出血救治1例體會(huì)

病歷資料

患者，男，72歲，因“間斷胸悶3天，再發(fā)4小時(shí)”為主訴入院。有“2型糖尿病”病史12年，服“降糖膠囊”控制血糖，血糖控制正常，無吸煙病史。入院查體：T 36.7℃，P 2次/分，R 21次/分，BP 152/98mmHg，神志清，心肺聽診無異常。查心電圖提示：V₁～V₄ ST段弓背上抬0.2～0.5mV。入院急查心肌酶：CK 145U/L，CK-MB 18U/L，LDH 201U/L。血常規(guī) WBC 7.17×10^{9>/sup>/L，RBC 4.36×1012/L，HB 145g/L，PLT 154×109>/sup>/L。血糖：10.13mmol/L，凝血四項(xiàng)：PT-S 15.5秒，INR 1.2，TT 18秒，APTT 39秒，F(xiàn)IB 2.41g/L。電解質(zhì)正常。血脂：TG 0.43mmol/L，TC 2.19mmol/L，HDL 1.00mmol/L，LDL 0.97mmol/L。肝腎功正常。入院診斷為“冠心病，急性前壁ST段抬高性心急梗死；2型糖尿病”，入院后給予阿司匹林300mg，嚼服；氯吡格雷600mg，嚼服；肝素鈉針3000U，靜推；奧美拉唑針42.6mg，靜推。急于導(dǎo)管室行冠脈造影及PCI術(shù)，冠脈造影顯示：前降支開口及近段可見節(jié)段性狹窄，最重處約為80%；前降支中段完全閉塞；回旋支開口及近段可見斑塊形成；右冠細(xì)小，右冠中段可見彌漫性狹窄，最重處約為50%。PCI使用Rinato導(dǎo)絲通過前降支，使用2.0mm×20mm球囊擴(kuò)張前降支近端及遠(yuǎn)端，于前降支由遠(yuǎn)及近置入2.75mm×36mm和3.0mm×36mm的Firebired支架，兩支架重疊處加壓擴(kuò)張，造影支架內(nèi)無明顯殘余狹窄，回旋支開口局限狹窄，最重約50%。術(shù)后給予常規(guī)藥物及抗血小板、抗凝藥物：拜阿司匹林片100mg，口服，1次/日；氯比格雷片75mg，口服，1次/日；PCI術(shù)后替羅非班針10ml/小時(shí)持續(xù)泵入，PCI術(shù)后1小時(shí)低分子肝素鈉針4000U，皮下注射，1次/12小時(shí)；術(shù)后3小時(shí)半出現(xiàn)惡心，嘔吐，嘔吐出胃內(nèi)容物及咖啡色物約500ml。急查血常規(guī)：RBC 2.80×1012/L，HB 85g/L，PLT 109×109>/sup>/L。急查凝血四項(xiàng)：PT-S 23.1秒，INR 1.83，TT 40秒，APTT 53.1秒，F(xiàn)IB 2g/L。}

診斷依據(jù)：①患者胸悶癥狀；②心電圖V₁-V₄ST段弓背上抬0.2～0.5mV；③冠脈造影及PCI；④嘔吐物及血色素下降；⑤大便潛血陽性。

一般治療：禁食水，營養(yǎng)支持，生命體征監(jiān)測，維持血壓，擴(kuò)充血容量及輸血。給予質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑針40mg，1次/6小時(shí)，靜推，共7天。

特殊治療：停用阿司匹林片，肝素鈉針，替羅非班針；改氯吡格雷為75mg，2次/日，口服；給予云南紅藥膠囊2粒，1次/4小時(shí)，口服；凝血酶針1000U，1次/4小時(shí)，冷水沖服，共7天。7天后血色素正常，大便潛血陰性，患者拒絕行電子胃鏡檢查，行上消化道鋇餐透視提示慢性胃炎。繼續(xù)氯吡格雷為75mg，2次/日，口服。第17天復(fù)查冠脈造影支架內(nèi)無血栓形成。

出院隨訪：出院2月后停服雷貝拉唑膠囊，加服拜阿司匹林片100mg，1次/日，口服；改氯吡格雷片75mg，1次/日，口服，并建議至少服12個(gè)月；其余常規(guī)藥物不變，患者未出現(xiàn)任何不適，血脂血糖均控制達(dá)標(biāo)。

討 論

AMI并發(fā)上消化道出血病因探討：AMI、恐懼、緊張、疼痛等致使交感神經(jīng)興奮，體內(nèi)兒茶酚胺類物質(zhì)分泌增加，使胃黏膜血管痙攣、缺血、引起急性胃黏膜出血。其次是老年人，全身重要器官儲(chǔ)備功能下降、全身動(dòng)脈硬化、高血壓，在受到某刺激或創(chuàng)傷等應(yīng)急情況下，體內(nèi)各種重要器官迅速發(fā)生失代償，心功能減低，心排出量減少，致使重要臟器灌注不足，引起組織缺血缺氧壞死，消化道主要表現(xiàn)為胃黏膜屏障損害出血。老年人免疫力低下，應(yīng)急能力下降，造成消化道功能紊亂形成應(yīng)激性潰瘍^［1］。AMI時(shí)，使用抗血小板藥物如阿司匹林減少胃黏膜分泌，使胃黏膜失去保護(hù)作用，抑制前列腺素合成，從而引起血管收縮，局部缺血導(dǎo)致黏膜發(fā)生炎性壞死潰瘍、出血。

AMI支架術(shù)后并消化道出血治療體會(huì)：AMI支架術(shù)后并消化道出血面臨支架內(nèi)血栓及出血矛盾，一旦處理不當(dāng)，均可導(dǎo)致患者死亡，治療較為棘手，我們的臨床體會(huì)是：①入院詳細(xì)詢問有無胃腸道疾病史、慢阻肺、長期使用抗血小板、抗凝藥物、激素等藥物，若有入院立即靜脈給予質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防，依據(jù)病情使用3～7天；②術(shù)前消除病人疼痛、緊張、恐懼等情緒，可給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物如嗎啡，術(shù)后給予冬眠合劑；③PCI術(shù)后對低危患者使用三聯(lián)抗血小板、抗凝治療，對高危患者、復(fù)雜病變、某些血栓負(fù)荷增高病變PCI術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后應(yīng)用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，根據(jù)患者年齡、腎功能情況減少肝素及血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑劑量；④PCI術(shù)后一旦并發(fā)上消化道出血，立即停阿司匹林、肝素及血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，面臨支架內(nèi)血栓形成，可加大氯吡格雷劑量，因氯吡格雷為ADP受體拮抗劑，對胃腸道無刺激作用，OASIS-7證實(shí)加大氯吡格雷劑量可降低PCI術(shù)后患者EMACE事件；⑤加強(qiáng)對患者生命體征監(jiān)測，禁食水，營養(yǎng)支持，擴(kuò)充血容量及輸血，維持血壓，綜合治療；⑥避免靜脈應(yīng)用止血藥物，以免支架內(nèi)血栓形成，可給予局部口服止血藥物，如云南白藥、凝血酶針冷水沖服；⑦出血停止1周后行電子胃鏡檢查，明確病因，根除Hp感染，預(yù)防復(fù)發(fā)，重新界定何時(shí)啟動(dòng)雙聯(lián)抗血小板藥物長期治療。

參考文獻(xiàn)

1 韓謦木.急性心肌梗死并上消化道出血51例臨床分析［J］.現(xiàn)代診斷與治療，2008，19（3）:172.