彩色多普勒血流顯像對(duì)宮內(nèi)殘留物診斷的應(yīng)用價(jià)值

摘 要 目的：彩色多普勒超聲血流顯像（CDFI）對(duì)宮內(nèi)殘留物的檢測(cè)方法與臨床價(jià)值研究。方法：對(duì)138例應(yīng)用經(jīng)腹部、經(jīng)陰道診斷出宮內(nèi)殘留物的病例，將其超聲診斷結(jié)果與清宮后病理結(jié)果對(duì)照分析。結(jié)果：在138例超聲診斷出宮內(nèi)殘留物的病例中，經(jīng)病理檢查證實(shí)為殘留絨毛、蛻膜或同時(shí)殘留134例（97%），其中約95%的病例在超聲檢查時(shí)檢測(cè)到殘留物基底部或子宮肌壁近內(nèi)膜處有局灶性血流信號(hào)，僅有約5%的病例未見(jiàn)到血流信號(hào)。脈沖多普勒（PW）呈類(lèi)滋養(yǎng)層血流頻譜，阻力指數(shù)（RI）平均值0.44。結(jié)論：CDFI能對(duì)宮內(nèi)殘留物進(jìn)行診斷和鑒別診斷，并能根據(jù)血流信號(hào)對(duì)檢出部位進(jìn)行定位，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

關(guān)鍵詞 經(jīng)腹部超聲 經(jīng)陰道超聲 彩色多普勒血流顯像 宮內(nèi)殘留物 脈沖多普勒

宮內(nèi)殘留物為各種流產(chǎn)、引產(chǎn)和足月產(chǎn)后蛻膜組織、絨毛組織、胎盤(pán)組織、胎膜組織和血凝塊等殘留于宮腔所形成的，是各種流產(chǎn)、引產(chǎn)和足月產(chǎn)后陰道流血和（或）宮內(nèi)感染的主要原因。以往對(duì)宮內(nèi)殘留物診斷主要依賴(lài)于診斷性刮宮和尿HCG的檢測(cè)，但宮內(nèi)無(wú)殘留物而進(jìn)行診斷性刮宮容易損傷正常子宮內(nèi)膜，宮內(nèi)殘留物完全變性、壞死和機(jī)化后尿HCG陰性者易造成漏診。超聲檢查不受上述因素影響，對(duì)宮腔內(nèi)是否有殘留物以及殘留物性質(zhì)的判斷，有輔助指導(dǎo)作用。本文總結(jié)宮內(nèi)殘留物患者138例，將超聲對(duì)宮內(nèi)殘留物的診斷與清宮后病理檢查的結(jié)果進(jìn)行對(duì)照分析，報(bào)告如下。

資料與方法

2004年1月～2010年1月收治宮內(nèi)殘留物患者138例，年齡18～46歲，殘留時(shí)間2天～3個(gè)月。

臨床表現(xiàn)：陰道不規(guī)則出血或持續(xù)出血125例，占全部患者的91%，無(wú)陰道出血也無(wú)正常月經(jīng)來(lái)潮13例（9%）。其中藥物流產(chǎn)所致殘留82例，人工流產(chǎn)所致殘留30例，自然流產(chǎn)所致殘留13例，引產(chǎn)所致殘留9例，足月產(chǎn)所致殘留4例。

檢查儀器：ACUSONX300、百勝DU3、DU4、超聲診斷儀，腹部探頭頻率3.5MHZ、5.0MHZ，陰道探頭頻率8.0MHZ。

檢查方法和內(nèi)容：⑴檢查方法：①適度充盈膀胱（以覆蓋子宮底為宜），經(jīng)腹部檢查為主，>95%患者可獲得清晰的聲像圖；②消毒外陰，經(jīng)陰道檢查。用于陰道不規(guī)則出血>7天，或經(jīng)腹部檢查不滿(mǎn)意者。⑵檢查內(nèi)容：測(cè)量子宮大小，觀察子宮肌壁內(nèi)及宮腔內(nèi)情況。當(dāng)發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)有異常回聲團(tuán)塊（即殘留物）時(shí)，應(yīng)注意其所在部位、形態(tài)、大小、殘留物與宮壁的關(guān)系，已有子宮內(nèi)膜增生時(shí)，同時(shí)測(cè)量子宮內(nèi)膜的厚度。同時(shí)用CDFI觀察殘留物內(nèi)部、殘留物基底部與局部宮壁組織內(nèi)血流信號(hào)及分布特點(diǎn)，用脈沖多普勒（PW）判斷血流信號(hào)性質(zhì)，取樣容積1.5～4.0mm，調(diào)整角度＜60°，獲取殘留物基底部與局部宮壁組織內(nèi)血流頻譜并測(cè)量血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)，記錄阻力指數(shù)（RI）。

結(jié) 果

聲像圖表現(xiàn)：①殘留物多時(shí)：子宮正常或增大，大多數(shù)患者宮腔內(nèi)找不到正常子宮內(nèi)膜，顯示宮腔內(nèi)大小不等的雜亂回聲團(tuán)塊，形態(tài)不規(guī)則，界限欠清晰，其間散在不規(guī)則的低回聲區(qū)或無(wú)回聲暗區(qū)。②殘留物少時(shí)：少數(shù)患者宮腔內(nèi)可見(jiàn)到正常增生的子宮內(nèi)膜及較清楚的宮腔線(xiàn)，但內(nèi)膜回聲不均勻，于其中仍可找到異常的斑塊狀結(jié)構(gòu)，經(jīng)陰道掃查不均勻回聲團(tuán)局部回聲減低，與子宮肌層無(wú)明顯界限^［1］。③宮腔內(nèi)無(wú)殘留物時(shí)，子宮大小，形態(tài)正常，肌層回聲尚均勻，子宮內(nèi)膜線(xiàn)清晰，宮腔線(xiàn)有時(shí)也可清晰顯示。④彩超表現(xiàn)：大量組織物殘留時(shí)，不均勻高回聲區(qū)局部?jī)?nèi)膜下肌層顯示局灶性斑片狀或網(wǎng)狀彩色血流信號(hào)，可記錄到低阻力型滋養(yǎng)層周?chē)黝l譜。少許絨毛組織殘留時(shí)內(nèi)膜不均回聲斑與子宮肌層的低回聲區(qū)內(nèi)可見(jiàn)灶性血流信號(hào)，局灶性豐富血流信號(hào)對(duì)判斷少許絨毛組織殘留起到重要的作用。宮腔內(nèi)殘留物殘留時(shí)間越短，殘留物基底部與局部宮壁組織內(nèi)血流信號(hào)越豐富，殘留時(shí)間越長(zhǎng)，血流信號(hào)越少或無(wú)血流信號(hào)，殘留物與子宮壁無(wú)粘連者，CDFI無(wú)血流信號(hào)。⑤宮腔內(nèi)凝血塊表現(xiàn)為宮腔內(nèi)局限的高回聲，周邊大部分為液性暗區(qū)，無(wú)血流信號(hào)顯示。

超聲結(jié)果與病理對(duì)照分析：超聲診斷宮內(nèi)殘留物的138例中，經(jīng)病理證實(shí)殘留物為絨毛、蛻膜、胎盤(pán)、胎膜134例（97%），其中CDFI檢測(cè)血流信號(hào)陽(yáng)性127例，血流信號(hào)陰性7例，病理證實(shí)殘留物為凝血塊2例，殘留物為分泌期或增殖期的子宮內(nèi)膜2例，假陰性率約3%左右。

討 論

超聲診斷宮內(nèi)殘留物準(zhǔn)確率高：宮內(nèi)殘留物主要見(jiàn)于藥物流產(chǎn)，其次是人工流產(chǎn)、自然流產(chǎn)、引產(chǎn)和足月產(chǎn)等，是各種產(chǎn)后陰道流血和（或）宮內(nèi)感染的主要原因。藥物流產(chǎn)后陰道出血時(shí)間長(zhǎng)是臨床常見(jiàn)的癥狀，其中最主要的原因是蛻膜和絨毛組織殘留，其次是宮腔內(nèi)積存凝血塊、宮腔內(nèi)感染、子宮收縮或復(fù)舊不良、凝血功能障礙或個(gè)體差異等^［2］。人工流產(chǎn)所致殘留，多與術(shù)者技術(shù)因素有關(guān)；自然流產(chǎn)所致殘留，主要是流產(chǎn)不全所致；引產(chǎn)和足月產(chǎn)所致殘留，主要是胎盤(pán)剝離不全或副胎盤(pán)所致等。殘留物可以是微量的，或不同形狀的，或混合性的等，超聲檢查可以對(duì)上述幾種情況作出較為準(zhǔn)確的診斷及鑒別診斷，為臨床醫(yī)生選擇合理的處理方式提供客觀依據(jù)。灰階超聲及彩色多普勒血流顯像結(jié)合應(yīng)用，可使宮內(nèi)殘留物的超聲準(zhǔn)確率達(dá)到97%，是檢測(cè)宮內(nèi)殘留物的首選方法。

宮內(nèi)殘留物的超聲診斷依據(jù)及圖像特點(diǎn)：分析研究表明，宮內(nèi)雜亂回聲團(tuán)塊及相鄰子宮肌壁局灶性血流是宮內(nèi)殘留物的重要表現(xiàn)，也是診斷宮內(nèi)殘留物的關(guān)鍵依據(jù)。

由于絨毛具有侵蝕子宮肌層血管的生物學(xué)特性，在絨毛著床部位的局限肌層內(nèi)可以顯示局灶性豐富的血流信號(hào)。CDFI記錄到類(lèi)滋養(yǎng)層血流頻譜RI 0.31～0.44，行刮宮處理后，局灶性血流信號(hào)消失。數(shù)據(jù)顯示，在134例病理證實(shí)宮內(nèi)殘留物為蛻膜，絨毛或胎盤(pán)的患者其中約95%的患者彩色多普勒血流顯像顯示宮內(nèi)雜亂回聲團(tuán)塊和相鄰肌壁處有局限性血流信號(hào)，脈沖多普勒（PW）顯示為血流豐富的低阻力頻譜。一般認(rèn)為，若在肌壁與子宮內(nèi)膜交界面可見(jiàn)到豐富的低阻力血流（RI＜0.45），則懷疑存在宮內(nèi)殘留物。若在子宮肌壁內(nèi)1/3，子宮肌壁與內(nèi)膜交界面處未見(jiàn)到血流信號(hào)，或僅有散在血流信號(hào)，則不考慮存在殘留物。

宮內(nèi)殘留物的聲像圖特征與惡性滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的區(qū)別：子宮肌壁內(nèi)局灶性異常豐富血流的聲像圖表現(xiàn)，還可見(jiàn)惡性滋養(yǎng)細(xì)胞疾病即侵蝕性葡萄胎和絨毛膜癌。它們的聲像圖特征是子宮體積明顯增大，子宮肌層增厚，回聲減低，肌壁間充滿(mǎn)大小不一“蜂窩狀”液性暗區(qū)，呈“蟲(chóng)噬狀”改變，子宮腔內(nèi)回聲雜亂，內(nèi)膜常難顯示，彩色多普勒顯示“蜂窩狀”回聲為大片的五彩鑲嵌的彩色血流信號(hào)，頻譜多普勒顯示為高速低阻的滋養(yǎng)層周?chē)黝l譜，根據(jù)臨床癥狀、體征和超聲表現(xiàn)，兩者很容易鑒別。

超聲可判斷下次月經(jīng)來(lái)潮的大概時(shí)間：超聲除可檢查宮腔內(nèi)是否有殘留外，還可根據(jù)檢查結(jié)果給臨床提供準(zhǔn)確的信息。如果患者在流產(chǎn)后，胎囊和蛻膜在很短的時(shí)間內(nèi)較完整排出，聲像圖顯示子宮內(nèi)膜增厚，同時(shí)在卵巢內(nèi)檢測(cè)到優(yōu)勢(shì)卵泡，提示可能于2周后月經(jīng)來(lái)潮。如果患者在流產(chǎn)后半個(gè)月內(nèi)超聲檢查宮腔內(nèi)無(wú)殘留物及增生的子宮內(nèi)膜，提示患者可能于1個(gè)月后月經(jīng)來(lái)潮。

因此，認(rèn)為經(jīng)腹超聲結(jié)合彩色多普勒血流顯像能對(duì)各種原因所致的宮內(nèi)殘留物進(jìn)行診斷和鑒別診斷，并能根據(jù)彩色血流信號(hào)，對(duì)檢出的部位進(jìn)行定位，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值，故對(duì)各種產(chǎn)后陰道流血，臨床疑診宮內(nèi)殘留物的患者，應(yīng)首先經(jīng)腹超聲結(jié)合彩色多普勒超聲血流顯像進(jìn)行檢測(cè)。

參考文獻(xiàn)

1 謝紅寧，主編.婦產(chǎn)科超聲診斷學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:234.

2 陳常佩，陸光齡，主編.婦產(chǎn)彩色多普勒診斷學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，1998:70.