中心靜脈置管引流惡性胸腔積液的臨床應用

摘 要 目的：通過中心靜脈導管置管引流治療惡性胸腔積液，探討其在臨床應用中的療效和安全性。方法：回顧性分析41例惡性胸腔積液患者采用中心靜脈置管引流并化療的病史資料。結果：完全緩解12例（29.27%），部分緩解21例（51.21%），總有效率80.48%。結論：中心靜脈導管置管引流胸水并化療是一種簡便、安全、有效、可靠、患者容易接受的治療惡性胸腔積液的方法。

關鍵詞 中心靜脈導管 惡性胸腔積液 引流

惡性胸腔積液是惡性腫瘤侵及胸膜的常見并發癥及主要致死因素之一，治療目的主要是有效的控制胸腔積液增長，延長生存期，提高患者的生活質量。傳統的診治方法多采用反復胸腔穿刺抽液后注入化療藥物治療。但此方法因多次穿刺對患者造成痛苦大，2005年12月～2009年10月利用中心靜脈置管引流胸水伴注入化療藥物，取得了良好的療效，現總結如下。

資料與方法

本組患者41例，男20例，女21例，肺癌胸膜轉移23例，乳腺癌胸膜轉移8例，胃癌胸膜轉移5例，惡性間皮瘤2瘤，惡性淋巴瘤3例，年齡45～74歲，平均62.8歲，大量胸腔積液（1000ml以上）24例，中等量積液（500～1000ml）13例，少量積液（500ml以下）4例。

物品準備：中心靜脈導管1套，手套2雙，無菌貼膜2張，引流袋1個，肝素帽1個，2%利多卡因1支，消毒用碘伏棉簽及腎上腺素、阿托品等搶救物品。

治療方法：根據CT片或B超定位標準選擇穿刺點，在無菌操作下行胸腔穿刺，穿刺時用可分離的1次性穿刺針穿入，進胸腔后退出針芯，見胸水流出后將中心靜脈導管插入胸腔，最后退出針套，一般置入導管15～20cm為宜，然后，敷貼保護固定，導管末端接無菌引流袋，留置導管行胸腔引流及注藥化療，化療方案根據患者基本情況制定，活動不受限制。

護 理

心理護理：此類患者大多存在悲觀、絕望和焦慮心理，對侵入性操作有恐懼心理，尤其初次置管者因缺乏該方面的知識更為擔心，因此在鼓勵患者樹立信心的同時，向患者講解此手術的意義、可行性、有何不良反應等，以解除患者緊張、恐懼心理。

術前指導：包括知識指導與訓練指導，向患者介紹置管的過程、術中要求、術后注意事項，可能出現的不適癥狀及應對方法，以便于術中患者最佳配合。

導管固定：中心靜脈穿刺管質地細軟，如固定不當或牽拉均易導致導管向外滑脫。因此固定時應動作輕穩，敷貼外的導管應再盤一圈，用保護貼膜加強固定。末端用別針固定在患者前胸衣服上，以免引起患者不適或過度牽引。

引流速度：每次引流量不超過1000ml，引流過程中觀察引流速度，一般排液速度≤50ml/分，若引流不暢應指導患者適當變動體位^［1］。密切觀察心率、呼吸、面色變化，如有面色蒼白、頭暈、惡心、心慌等表現應立即夾管，停止引流，休息片刻。

保持引流通暢，防止導管脫落折疊：癌性胸水血性多見，細胞及纖維蛋白原含量高，易阻塞導管，在引流不暢或注入化療藥前后均應用生理鹽水20ml推注沖洗導管^［2］。

插管后第1個24小時后更換貼膜1次，以后更換2次/周^［3，4］。如有污染、脫落隨時更換，注意換膜時應從導管一端撕開，避免拉出導管。

注意觀察患者的體溫變化：如有原因不明發熱、局部紅腫，應及時拔管，引流時間超過30天應定期做細菌培養^［5］。

1次引流完畢或夜間應撤掉引流袋，換上肝素帽，正壓封管后用無菌敷貼固定，便于患者活動及休息，再次引流時嚴格無菌操作。如拔管應先局部消毒，再拔出導管按壓10～15分鐘后無菌紗布覆蓋針眼固定。注入化療藥物時確認導管未脫落才可注入。

改善營養狀況：因患者屬晚期惡性腫瘤，病程長，經反復胸水引流，大量蛋白質丟失，消瘦，全身情況差，同時胸腔置管化療與靜脈化療不良反應一樣存在胃腸道，腎臟毒性，骨髓抑制等不良反應，因此在注藥前常規使用止吐藥物以防嘔吐。按醫囑給予水化及利尿，升白藥物，記錄24小時出入量，指導患者盡可能多進高蛋白、高熱量、富維生素，易消化食物，對消瘦明顯、低蛋白血癥、血紅蛋白＜90g/L的患者給予靜脈補充脂肪乳劑、氨基酸、白蛋白等營養物質或輸入紅細胞，本組有22例經過靜脈營養支持治療。

討 論

本組患者41例中CR、PR分別12例和21例，總有效率80.48%。所引出的液體量500～13000ml，平均引流量7500±230ml。1例由于胸腔內已形成網狀分隔，引流效果欠佳。而所有導管均無滑脫現象，未發生胸腔感染，無因放液過快而出現心悸、咳嗽、氣短等復張性肺水腫癥狀。

胸腔穿刺是一種創傷性治療措施，需多次穿刺放液，才能達到療效。而置入中心靜脈導管，只穿刺1次，可行多次放液，操作方便簡單，易于掌握，患者痛苦少，引流過程中如有不適，可隨時調節速度或關閉引流系統，無需拔管，還可動態觀察胸水控制情況，選擇合適時機應用化療藥物，既安全又方便，而且放置引流管期間患者日常活動基本不受影響。同時胸腔置入中心靜脈導管連接引流袋具有負壓吸引功能，有利于排盡積液和促進肺復張，符合生理狀態。

該引流系統最常見的問題是引流系統的阻塞，所以要每天檢查引流系統是否通暢^［6］，暫時不引流時可換上肝素帽封管。如果確為中心靜脈導管阻塞，可用空注射器抽吸，用生理鹽水沖管或者直接用導絲疏通，經上述處理后仍不通的可用尿激酶10U加生理鹽水5ml沖管。上述方法基本可以解決引流管阻塞的問題。本組無1例因阻塞而導致引流不暢的。

應用中心靜脈導管引流與傳統方法相比較優點在于是置入細導管持續引流，不僅可以迅速解除積液對肺組織及心血管的壓迫，而且由于引流速度緩慢不宜導致肺水腫，也避免了反復胸穿或切口引流之弊，而且整個引流系統密閉無感染之慮，導管導絲頭端柔軟易曲，創傷輕微，不受心肺功能不全限制，無需切開縫合、拆線，也減輕了患者的痛苦，且由美國公司生產的中心靜脈導管采用先進的醫用材料不透射線的聚氨酯，對組織刺激性小，其外徑在人體內受熱后變得更為柔軟，因而應用其做引流管創傷小，患者易于接受，另外中心靜脈導管組織相容性及順應性好，可長期滯留^［7，8］。

大量惡性胸水患者往往伴隨體質虛弱，明顯胸悶胸痛，咳嗽，呼吸困難等一系列癥狀。傳統的操作方法，引流過程不允許患者有體位變換，患者往往不能耐受，而用中心靜脈置管可解決這一難題，置管成功后，患者可任意活動，采取舒適體位，完成引流及化療過程。

總之，中心靜脈導管置管引流胸水并化療是一種簡便、安全、有效、可靠、患者容易接受的治療惡性胸腔積液的方法。

參考文獻

1 魏長春，劉彥彥，董秋蘭，等.大量胸水不同排液方法的臨床分析［J］.中國防癆雜志，2002，24（2）:26.

2 陳瑛，郭夏陽，張紅麗.非小細胞肺癌胸腔置管化療的護理12例［J］.實用護理雜志，2002，18（10）:50.

3 趙俐玲.中心靜脈導管在大量心包積液患者中的應用［J］.實用護理雜志，2000，16（1）:37-38.

4 廖梅蘭，胡小萍.中心靜脈導管在胸腔閉式引流中的應用［J］.實用護理雜志，2003，19（2）:20-21.

5 王春珍，竺紅宇，周新艷.經穿刺心包留置導管引流術的護理問題與對策［J］.實用護理雜志，2000，16（2）:37-38.

6 王勇武，張家裕，等.改良中心靜脈導管置管引流系統治療惡性胸腔積液47例［J］.中國肺癌雜志，2003，6（5）:395-396.

7 Parulekar W，Di Primio G，Matzinger F，et al.Use of small-bore as large-bore chest tubes for treatment of m alignant pleural effusions.Chest，2001，120（1）:19-25.

8 Sahin U，Unlu M，Akkaya A，et al.The value of small-bore catheter thoracostomy in the treatment of m alignant pleural effusions.Respira-tion，2001，68（5）:501-505.