POEMS綜合征16例臨床分析

摘 要 目的：探討POEMS綜合征的臨床特征和診斷治療。方法：對(duì)16例POEMS綜合征患者臨床資料、相關(guān)檢查及治療方法進(jìn)行回顧性研究。結(jié)果：主要臨床特征包括多發(fā)性周圍神經(jīng)病、臟器腫大，內(nèi)分泌改變，單克隆漿細(xì)胞異常，皮膚改變，骨破壞，水腫是POEMS的主要表現(xiàn)。激素聯(lián)合免疫抑制劑對(duì)部分病人有效。結(jié)論：POEMS綜合征是一種少見的多臟器損害疾病，診斷較難。周圍神經(jīng)炎、下肢水腫是POEMS綜合征常見的早期臨床特征。

關(guān)鍵詞 POEMS綜合征 診斷 治療

AbstractObjective:To evaluate the clinical features and therapies of POEMS syndrome.Methods:The clinical materials of 9 patients with POEMS syndrome were analyzed retrospectively.Results:The major clinical features are shown as follow:Polyneuropathy，Organomegaly，Endocrinopathy，Monoclonal gammopathy，and Skin changes.bone lesion and anemia.patients can benefit from the treatment of methylprednisolone and immunosuppressant.Conclusion:POEMS syndrome was a rare disease with multi organ involvement.which made its diagnosis difficult.Polyneuropathy，edema of lower extremity are the common early symptoms of POEMS syndrome.

Key WordsPOEMS syndrome;Diagnose;Treatment

POEMS綜合征是一種表現(xiàn)為多系統(tǒng)損害的綜合征，確切發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道均提示該病與漿細(xì)胞瘤有密切關(guān)系，認(rèn)為由漿細(xì)胞產(chǎn)生異常免疫球蛋白血癥導(dǎo)致多系統(tǒng)損害，也有文獻(xiàn)報(bào)道與自身免疫有關(guān)。該病臨床少見，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，起病緩急及首發(fā)癥狀不一，常易引起誤診、漏診。本研究回顧性分析進(jìn)修期間所收集解放軍總醫(yī)院（1999～2010）10年來確診的16例POEMS綜合征的臨床資料，分析探討該病的臨床特征、診斷、治療及預(yù)后等特點(diǎn)。

資料與方法

一般資料：16例患者中，男12例，女4例。發(fā)病年齡38～62歲，平均47.28歲。發(fā)病至確診時(shí)間2個(gè)月～3年，死亡2例（分別死于腎功能衰竭和循環(huán)功能衰竭）。

臨床特征：首發(fā)癥狀為四肢麻木11例，臟器腫大者3例，糖尿病2例。具備多發(fā)周圍神經(jīng)病變者16例，臟器腫大14例，有內(nèi)分泌改變14例，異常球蛋白血癥12例，皮膚改變11例。同時(shí)具備以上5項(xiàng)者9例。

多發(fā)性周圍神經(jīng)病變：16例患者均有周圍神經(jīng)病變，其中7例與肢端水腫伴發(fā)。感覺與運(yùn)動(dòng)同時(shí)受累13例，單純累及運(yùn)動(dòng)3例，均由雙側(cè)下肢遠(yuǎn)端始，向近端播散；運(yùn)動(dòng)障礙遠(yuǎn)端重于近端，下肢重于上肢，感覺障礙以麻木為主。肌電圖提示運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢、波幅減低，感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢。

臟器腫大：肝臟腫大11例；脾臟腫大10例；淋巴結(jié)腫大6例，4例活檢，均提示反應(yīng)性增生；未發(fā)現(xiàn)臟器腫大（包括心臟、腎臟）者2例。

內(nèi)分泌改變：12例男性均存在性功能障礙，8例血睪酮水平減低，3例乳房發(fā)育。4例女性患者血雌激素E水平測(cè)減低2例。7例甲狀腺功能功能減退：游離三碘甲狀腺原氨酸（FT₃）降低7例，游離甲狀腺素（FT₄）降低3例，促甲狀腺激素（TSH）升高5例。皮質(zhì)醇下降3例。糖尿病6例，糖耐量減低3例。

異常球蛋白血癥：12例血清蛋白電泳可見小M蛋白成分，9例尿中Ig輕鏈KAP、LAM明顯升高。11例骨髓增生極度活躍，漿細(xì)胞比例1.6%～4.7%；全身骨掃描放射性濃聚現(xiàn)象11例，其中局灶性2例，多灶性7例。

皮膚改變：11例表現(xiàn)為色素沉著，為全身皮膚棕褐色色素沉著，7例皮膚粗糙，5例全身多毛、色黑而長(zhǎng)。2例指甲變白。

骨損害：骨骼X線檢查7例僅有硬化性骨損害，2例僅有溶骨性骨損害l例，并存者2例。以軀干、四肢遠(yuǎn)程和骨盆受累多見。

水腫及漿膜腔積液：四肢水腫7例。腹腔積液者12例，胸腔積液5例，心包積液3例。

視乳頭水腫：均行視乳頭檢查，11例存在視乳頭水腫。

誤診情況：所有病例早期均誤診，誤診時(shí)間2～36個(gè)月，其中誤診慢性炎癥性脫髓鞘多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病（CIDP）9例，糖尿病周圍神經(jīng)病變2例，多發(fā)性肌炎2例，肝硬化3例。

治療方法：予以免疫抑制劑硫唑嘌呤100mg，口服，1～2次/日，甲潑尼龍1000mg沖擊，3～5天后改為口服潑尼松片，同時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、利尿、降壓等對(duì)癥及支持治療，其中5例加用大劑量丙種球蛋白，1例進(jìn)行了血漿置換。

結(jié) 果

16例中，全身癥狀有不同程度好轉(zhuǎn)12例，4例周圍神經(jīng)癥狀、臟器腫大、漿膜腔積液改善明顯。2例丙種球蛋白沖擊治療后肢體肌力短期改善明顯，但l～2個(gè)月后癥狀反復(fù)，再行沖擊治療無效。2例患者無明顯改善，2例患者死亡。

討 論

病因：本病病因尚未完全闡明，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為本病屬于自身免疫性疾病，其發(fā)病基礎(chǔ)是漿細(xì)胞瘤，可伴發(fā)多發(fā)性骨髓瘤、孤立性漿細(xì)胞病、巨球蛋白血癥及良性丙種球蛋白血病等。認(rèn)為POEMS綜合征可能是由促炎癥因子作用的失衡所致，其中涉及的細(xì)胞因子包括IL-1β、IL-2、IL-6、TNF-α、IFN-α和血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）^［1-6］。Belec等^［7］在18例POEMS患者中研究發(fā)現(xiàn)，其中9例伴有多發(fā)性Castleman?。∕CD），由此提示，人類皰疹病毒HHV-8感染與POEMS綜合征伴MCD有很強(qiáng)的相關(guān)性。

臨床診斷：POEMS綜合征是Crow等1956年首次報(bào)道的一種與漿細(xì)胞病有關(guān)的多系統(tǒng)病變，一度稱為Crow-Fukase綜合征或PEP綜合征、Shimpo綜合征和Nakanishi綜合征等。Bardwick等^［8］取其五大臨床主征英文首字母，即多發(fā)性神經(jīng)病變（Polyneuropathy，P）、臟器腫大（Organmegaly，O），內(nèi)分泌病變（Endocrinopathy，E），M-蛋白（M-protein，M）和皮膚改變（Skin change，S）命名為POEMS綜合征。2003年，Dispenzieri等分析了99例本病患者的臨床表現(xiàn)后提出新的診斷標(biāo)準(zhǔn)^［9］，即主要標(biāo)準(zhǔn)，包括感覺運(yùn)動(dòng)性周圍神經(jīng)病和（或）單克隆漿細(xì)胞增生性疾病。次要標(biāo)準(zhǔn)，包括骨骼損害、巨大淋巴結(jié)增生癥（Castleman?。?、器官腫大（脾、肝或淋巴結(jié)）、內(nèi)分泌?。I上腺、甲狀腺、垂體、性腺、甲狀旁腺和胰腺）、水腫（外周性水腫、腹水及胸水）、皮膚改變（色素沉著、多毛癥、多血質(zhì)、血管瘤和白甲）及視乳頭水腫。需符合2條主要標(biāo)準(zhǔn)及至少1條次要標(biāo)準(zhǔn)，或1條主要診斷標(biāo)準(zhǔn)和至少3條次要標(biāo)準(zhǔn)。本組16例與以上標(biāo)準(zhǔn)符合。但國(guó)外有學(xué)者報(bào)道同時(shí)滿足多發(fā)性周圍神經(jīng)病、臟器腫大、內(nèi)分泌改變、單克隆漿細(xì)胞異常、皮膚改變的病人不一定都是POEMS綜合征^［10］，建議將血管內(nèi)皮（細(xì)胞）生長(zhǎng)因子（VEGF）作為參考條件。

對(duì)POEMS綜合征而言，應(yīng)重視其突出的首發(fā)癥狀，下肢感覺運(yùn)動(dòng)性周圍神經(jīng)病變相關(guān)癥狀是其較典型的起病形式，伴有雙下肢水腫者更應(yīng)高度懷疑，本組病人中以四肢麻木起病者11例（68.75%），其中伴發(fā)下肢水腫者7例（43.75%、63.63%）；伴有消瘦、發(fā)熱、暈厥、胸腔積液、腹腔積液、陽痿、男乳房發(fā)育、皮膚色素沉著、關(guān)節(jié)痛、慢性腹瀉和蛋白尿等較少見首發(fā)癥狀者，往往顯示疾病狀況十分復(fù)雜，難以用常見病解釋的，應(yīng)該考慮POEMS綜合征的可能。隨著病情的進(jìn)展，肝腫大、脾腫大或（和）淋巴結(jié)腫大逐漸呈現(xiàn)；內(nèi)分泌異常多見，男性以陽痿、乳房女性化為特點(diǎn)、女性以甲狀腺功能減退為特點(diǎn)，檢測(cè)睪酮或甲狀腺激素水平明顯減低則更具有支持意義^［11］。皮膚色素沉著尤為突出，特別伴有皮膚硬化者是一個(gè)明顯的提示，本組中11例出現(xiàn)皮膚改變（68.75%），7例皮膚粗糙（43.75%、63.63%）。水負(fù)荷過多早期表現(xiàn)為雙下肢水腫、雙足下垂發(fā)紺尤為典型。晚期全身廣泛水腫，以多漿膜腔積液（胸腔、腹腔、心包、腹壁、陰囊等）為特征，其中，腹水多為慢性過程，易誤診為肝硬化伴頑固性腹水。

治療：由于本病的發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚，目前尚無特效治療方法，據(jù)報(bào)道平均存活33個(gè)月，個(gè)別存活13年。如VEGF致病學(xué)說最終得到確認(rèn)，則為治療提供了一個(gè)一致的靶點(diǎn)。抗VEGF抗體、可溶性VEGF受體及VECF吸收柱治療POEMS綜合征，新穎獨(dú)特，需繼續(xù)試驗(yàn)^［12］。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為對(duì)孤立性漿細(xì)胞瘤首選放療有望徹底緩解病情。皮質(zhì)激素可以使多數(shù)病情短期改善，效果不佳時(shí)可以使用免疫抑制劑，血漿置換等治療；伴骨髓瘤者，可行放療、化療或手術(shù)治療。也有學(xué)者嘗試干細(xì)胞移植^［13］以及貝伐單抗治療POEMS綜合征，患者癥狀改善，但由于經(jīng)驗(yàn)較少，遠(yuǎn)期療效尚待進(jìn)一步觀察。本組病例中12例經(jīng)激素及免疫抑制劑治療后癥狀均有不同程度緩解，4例病程在2～6個(gè)月者明顯緩解，推測(cè)免疫因素更多地參與發(fā)病，病程早期漿細(xì)胞增生相對(duì)較輕，故療效較好。靜脈給予丙種球蛋白、血漿置換等治療是否有效尚需進(jìn)一步評(píng)價(jià)^［14］。POEMS綜合征的病情和預(yù)后，取決于伴發(fā)疾病的性質(zhì)稻患者的全身狀態(tài)，長(zhǎng)期激素治療的不費(fèi)反應(yīng)也是致死原因之一。POEMS綜合征臨床癥狀的多少對(duì)生存沒有影響^［15］。隨著生存時(shí)間的延長(zhǎng)可能有新的癥狀出現(xiàn)。常見的死因是呼吸循環(huán)功能衰竭、進(jìn)行性營(yíng)養(yǎng)不良、感染、腎功能衰竭。

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