外傷脫位牙1.5小時(shí)后再植11例臨床體會

摘 要 目的：探討脫位牙離體時(shí)間長再植的可能性。方法：采用根尖誘導(dǎo)成形術(shù)或一次性體外根充術(shù)，用正畸托槽固定脫位牙3～4周。結(jié)果：11例前牙脫位1.5小時(shí)后經(jīng)適當(dāng)?shù)奶幚砗笤僦补潭ǎ?例顯效，6例有效，3例無效。結(jié)論：外傷性脫位牙再植術(shù)是保存患牙、恢復(fù)咀嚼功能最有效的治療方法。因外力致完整脫位的自體牙雖離體時(shí)間有些長，經(jīng)過適當(dāng)?shù)奶幚砗罂梢钥紤]再植。

關(guān)鍵詞 外傷脫位牙 離體時(shí)間 再植 根尖誘導(dǎo)成形術(shù) 一次性體外根充術(shù) 正畸托槽固定

隨著戶外活動的增多，外傷性脫位是口腔門診中的常見病，尤其以青少年多見。以往即刻再植牙只限于單個(gè)前牙脫位^［1］，牙根尖孔尚未發(fā)育完成的年輕恒牙為再植適應(yīng)證，近年來隨著臨床實(shí)踐和脫位再植牙的生物學(xué)發(fā)展，再植牙的適應(yīng)證逐漸擴(kuò)大。為提高再植牙的存活率，除考慮患者的年齡、脫位離體牙在體外停留時(shí)間、保存方式、感染和牙周膜、牙槽骨損傷外，正確、及時(shí)的處理技術(shù)尤為重要。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道2小時(shí)內(nèi)再植牙存活率比較高^［2］，7～11歲牙再植成功率84.84%。由于涉及咀嚼功能和美觀需要，盡量保存患牙是治療首選原則。2004年6月～2010年1月收治11例1.5小時(shí)以上脫位牙采用根尖誘導(dǎo)成形術(shù)或一次性體外根充術(shù)，用正畸托槽固定脫位牙3周。經(jīng)過幾年來的臨床觀察將療效結(jié)果報(bào)告如下。

資料與方法

本組患者11例，男8例，女3例，8～15歲8例，18～40歲3例。脫位原因：跌倒傷6例，交通傷2例，球傷2例，斗毆傷1例。受傷時(shí)間1.5～29小時(shí)，2小時(shí)內(nèi)3例，2小時(shí)以上8例。保存方式：牛奶保存3例，清水保存5例，酒保存1例，紙包裹2例。所有脫位牙均無牙冠、牙根折斷。根尖孔未完全成形5例，根尖孔成形6例。

方法：①脫位牙處理：外傷后離體脫位牙均有不同程度污染，接診后應(yīng)立即用生理鹽水反復(fù)沖洗，徹底清除牙根上異物，黏附于牙根部不能沖洗干凈的異物可用鑷子輕輕祛除，2小時(shí)以上的刮除根面殘留的牙周膜組織8例，浸泡于加入慶大霉素8萬U的等滲鹽水中20分鐘（離體時(shí)間長），根尖孔未成形7～14天，采用誘導(dǎo)成形術(shù)，根尖孔成形者6例無菌開髓，體外一次性根充，待脫位牙槽窩處理完畢后立即植入。②脫位牙牙槽窩處理：常規(guī)口腔內(nèi)清潔消毒后，局部麻醉下不加腎上腺素徹底清除牙槽窩內(nèi)異物、血凝塊等，用鹽水和慶大霉素液沖洗，再輕刮牙槽窩使之充滿新鮮血液，注意保護(hù)殘留的牙周膜組織，輕壓牙槽窩，牙槽窩開口處縮小。③脫位牙植入：將準(zhǔn)備好的脫位牙按原來方向輕輕加壓原位植入，囑患者作正中咬。患牙復(fù)位后嚴(yán)密縫合齦緣。④固定與調(diào)整咬牙合：固定時(shí)單純牙脫位者將再植牙和其相鄰的每一側(cè)的2顆牙協(xié)助固定牙，有牙槽骨骨折者先復(fù)位，采用正畸托槽固定法，選用0.018的仿奧絲彎制成與牙弓一致的弓絲，將其結(jié)扎固定在托槽的槽溝內(nèi)。適當(dāng)調(diào)低再植牙咬，有利于減輕創(chuàng)傷，促進(jìn)愈合，固定3～4周后拆除托槽。⑤術(shù)后常規(guī)肌注1500U破傷風(fēng)抗毒素，抗感染治療7天，流質(zhì)飲食3天，半流飲食1周。

療效判斷標(biāo)準(zhǔn)^［3］：①顯效：再植牙牙周愈合較好，牙周膜愈合，牙根無吸收，牙不松動。②有效：牙周愈合好，牙周膜愈合或骨性愈合，牙根可有吸收，無明顯松動，患牙可較長時(shí)間保存。③失敗：失牙或牙周愈合差，纖維性愈合，牙根吸收明顯，并隨時(shí)間而推移，逐漸加重，牙齒明顯松動，再植牙近期脫落。

結(jié) 果

根據(jù)療效判定標(biāo)準(zhǔn)（目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)），11例上前牙脫位1.5小時(shí)后經(jīng)適當(dāng)?shù)奶幚砗笤僦补潭ǎ?jīng)2個(gè)月～5年隨訪，經(jīng)臨床及X線牙片觀察，2例顯效，6例有效，顯效和有效率72.7%，3例無效（27.3%）。本組11例2例顯效者年齡＜10歲，離體時(shí)間≤2小時(shí)，濕保存，單純牙脫位，無牙周、牙槽骨的損傷，鄰牙正常。6例有效9～30歲，濕保存5例，干保存1例。3例無效中1例酒保存的根尖孔未成形，1例40歲干保存＞25小時(shí)伴牙周炎，1例伴牙槽骨骨折＞12小時(shí)。

討 論

本資料顯示，顯效和有效率72.7%，暫定為存活率。再植牙的存活率，除考慮患者的年齡、脫位離體牙在體外停留時(shí)間、保存方式、控制感染和牙周膜、牙槽骨損傷外，正確、及時(shí)的處理技術(shù)尤為重要。完全脫位牙如果不能即刻復(fù)位者可將患牙置于其舌下或口腔前庭處^［4］，也可放在盛有牛奶、生理鹽水、自來水的杯子內(nèi)，切忌干燥。從本組資料可以看出，再植牙的存活率與年齡密切相關(guān)。由于年輕恒牙根尖孔未發(fā)育形成或形成不久，根管粗大，牙髓組織疏松，血運(yùn)豐富，細(xì)胞成分較多，從而使防御及修復(fù)能力增強(qiáng)。2例顯效均為年輕恒牙根尖孔未發(fā)育形成者且離體時(shí)間短、濕保存者。來自壞死牙髓的感染也可引起牙根吸收。關(guān)于再植牙的牙髓治療^［5］，多數(shù)學(xué)者主張作根管治療，對完全脫位牙根尖已閉合，離體時(shí)間長達(dá)70分鐘以上的牙齒，為避免髓腔內(nèi)牙髓組織的感染和阻止毒素通過牙本質(zhì)小管，刺激周圍相應(yīng)的牙周韌帶產(chǎn)生炎癥性牙根吸收，常規(guī)在口外無菌環(huán)境中進(jìn)行根管治療后再植入，以防止或控制炎癥性根吸收。本組6例根尖孔成形者均無菌開髓，體外一次性根充，用Ca（OH）₂碘仿糊劑作根充材料，以免產(chǎn)生炎癥性牙根吸收。正畸托槽進(jìn)行牙再植術(shù)后固定，它能夠控制牙齒在三維方向的運(yùn)動，體積小，定位準(zhǔn)確，患者舒適易接受，固定完成后拆除方便，口腔衛(wèi)生易清潔，不易引起牙齦炎等。本組均采用正畸托槽固定，存活率72.7%。固定后的需調(diào)牙合，以免引起咬合性創(chuàng)傷。3例無效中1例因酒保存的根尖孔未成形，使牙周膜及牙髓受損，引起炎癥性吸收。1例40歲干保存＞25小時(shí)，1例伴牙槽骨骨折＞12小時(shí)，拆除固定后愈后不佳，松動度＞Ⅱ度。完整的脫位牙的某些客觀因素是無法改變的，本著保存患牙的治療原則，要多宣傳其保存方法及護(hù)理，采用正確、合理的技術(shù)，隨著科技和材料的進(jìn)步，其再植的存活率會更高，可能性更大。

參考文獻(xiàn)

1 周樹夏，主編.手術(shù)學(xué)全集.北京:人民軍醫(yī)出版社，1994:32.

2 李明，米志軍，吳煜農(nóng).外科性脫位牙再植成功相關(guān)因素分析［J］.廣東牙病防治，2003，11:57.

3 陳發(fā)明，賈保軍，黃征南，等.輔助治療方法對脫位再植牙愈合和療效的影響［J］.現(xiàn)代口腔醫(yī)學(xué)雜志，2003，17:140.

4 攀明文，主編.牙體牙髓病學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2004，4.

5 宋興運(yùn)，潘興哲.脫位牙的臨床處理.國外醫(yī)學(xué)·口腔醫(yī)學(xué)分冊，1997，24（4）:234.