搶救有機磷農藥中毒65例分析

摘 要 目的：探討急性有機磷中毒的急救措施。方法：迅速徹底洗胃，清洗污染的頭發及衣物，動態監測血膽堿酯酶活力，正確判斷中毒程度，合理應用特效解毒劑及復能劑，積極治療并發癥。結果：40例急性有機磷中毒重度患者成功搶救34例，死亡6例，搶救成功率85.00%，死亡率15.00%。結論：徹底洗胃，合理使用阿托品和膽堿酯酶復活藥。

關鍵詞 有機磷 農藥中毒 膽堿酯酶 阿托品

有機磷是一種毒性很強的農藥，急性有機磷中毒是常見的中毒急診，在基層醫院占內科急性中毒的首位，病情發展快、來勢猛、變化多，死亡率高，死亡率＞21.8%^［1］。如搶救不及時，會造成心肺腦腎等多臟器的不可逆損害甚至死亡，因此必須搶救及時，治療措施得當，細致觀察病情，預防各種并發癥，降低死亡率。2006年7月～2009年7月收治有機磷中毒患者40例，現將統計分析如下。

資料與方法

患者35例為口服有機磷農藥中毒，女26例，男9例；年齡16～78歲，平均33.3±13.14歲；5例為經皮膚、呼吸道吸入有機磷農藥中毒，女1例，男4例；年齡29～40歲，平均36.4±4.28歲。毒物種類：甲胺磷18例（45.00%），樂果9例（22.50%），三唑磷6例（15.00%），敵敵畏4例（10.00%），馬拉硫磷3例（7.50%）。

診斷標準：有機磷農藥中毒的診斷依據陳灝珠主編的《內科學》中有機磷農藥中毒的診斷及分類標準。有機磷農藥中毒診斷及分級標準度參照1974年5月衛生部制定的有機磷農藥中毒診斷標準和處理原則及現行血清膽堿酯酶（ChE）測定值進行診斷與分級。ChE下降到正常參考值下限的50%～70%輕度中毒，30%～50%中度中毒，<30%重度中毒。

臨床表現：患者中毒的癥狀和程度與毒物種類、劑量和侵入途徑密切相關：①毒蕈堿樣癥狀出現最早，約90%的患者入院時表現為平滑肌痙攣和腺體分泌增加，如瞳孔縮小，惡心、嘔吐、多汗、流涎、流淚、心率減慢等；出現呼吸困難、肺水腫27例，伴大小便失禁13例等；②109例患者入院時伴有煙堿樣癥狀，如面、眼瞼、舌、四肢肌纖維顫動；出現全身肌肉強直性痙攣、牙關緊閉、抽搐63例；出現呼吸肌麻痹引起呼吸衰竭7例；③約98%的患者伴有中樞神經系統癥狀，如頭痛、頭暈、乏力、煩躁不安等；出現意識模糊、譫妄123例，伴抽搐、昏迷31例。治療及轉歸行血、尿、糞常規檢查、肝腎功能、心肌。

結 果

留置洗胃能完全徹底清除胃內殘留毒物，減少機體對毒物的重吸收，提高搶救成功率。有機磷中毒是常見的急性中毒性疾病之一，尤其在農村頗為常見，病情急、病情重、死亡率高。我院近10年來采用徹底洗胃、清除毒物、膽堿酯酶復能劑、阿托品及利尿劑等綜合治療措施搶救了65例中毒患者，使搶救成功率>96%，現報告如下。

65例患者中，男23例，女42例，年齡8～43歲，以中青年婦女居多。農藥種類：敵敵畏中毒較多占41%，其他有樂果、敵百蟲、對硫磷等。中毒途徑：口服中毒50例（77%）。經皮吸收中毒15例（23%），其中皮膚噴霧吸收中毒14例，涂擦衣物1例。就診時間：0.5～48小時。臨床表現：①輕度中毒：有頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、多汗、胸悶、視物模糊、無力等癥狀，瞳孔可能縮小。全血膽堿酯酶活性一般在50%～70%。②中度中毒：上述癥狀加重，尚有肌束顫動、瞳孔縮小、輕度呼吸困難、流涎、腹痛、腹瀉、步態蹣跚、意識清或模糊。全血膽堿酯酶活性一般在30%～50%。③重度中毒：除上述癥狀外，尚有肺水腫、昏迷、四肢及顏面部抽搐、呼吸麻痹或腦水腫。全血膽堿酯酶活性一般在30%以下。

治療方法：徹底清除毒物，防止進一步吸收加重病情。口服中毒者，不論輕重均應洗胃，首先將胃中高濃度的毒液盡量抽吸干凈再灌洗，洗至洗出液清亮無味，洗胃后保留胃管3～4小時后再次洗胃。經皮膚吸收中毒者徹底清洗皮膚、頭發，換衣物。建立靜脈通道，氯磷定0.5g靜推，靜推后輕度中毒氯磷定0.5g加入5%葡萄糖500ml靜滴，中、重度中毒氯磷定1.0g靜滴，重度4～6小時后重復靜滴1.0g。予以阿托品靜推：輕度中毒1～3mg，中度中毒5～10mg，重度中毒10～20mg靜推。密切觀察病情變化，根據心率、腺體分泌、皮膚干燥、肺部啰音、瞳孔大小等調節阿托品用量。最簡單有效的方法是根據心率的變化來調整阿托品的用量，5分鐘測1次，較前增快10%～15%有效^［2］。根據尿量酌情使用利尿劑。

表1 65例中毒患者救治結果

討 論

阿托品用藥量需要根據病情的嚴重程度來決定，控制病程中不出現毒蕈堿樣中毒現象是阿托品的最低有效濃度。清除毒物應及時、徹底。口服中毒者毒物攝入多，中毒癥狀重、反復多、死亡率高，早期反復、徹底洗胃是搶救成功的關鍵，洗胃時，應先將胃內高濃度的毒液盡可能的抽出后再洗胃，可以減少毒物從胃排入腸道。洗胃每次量以300～500ml為宜，超過500ml易導致毒物進入腸道使毒物吸收。反復洗胃至洗出液清亮無農藥味，留置胃管，每隔3～4小時再重復洗胃2～3次，胃黏膜中農藥濃度和胃腔中農藥濃度存在動態平衡，反復洗胃可徹底清除殘存胃黏膜皺襞中的農藥。此外，有些患者嘔吐時農藥污染了頸部和胸部的皮膚，應清洗干凈。經皮膚吸收中毒者徹底清洗皮膚、頭發，換衣物。

有機磷農藥中毒的主要機制是膽堿脂酶和農藥結合使酶失去活性，膽堿能神經末梢過量蓄積乙酰膽堿導致支氣管平滑肌痙攣腺體分泌亢進，毛細血管通透性增加，嚴重時因液體大量滲出，形成肺水腫。蓄積的乙酰膽堿對中樞神經系統作用而引起頭暈、頭痛、乏力、嗜睡、亂語、嚴重者可昏迷、抽搐，甚至出現中樞性呼吸衰竭而死亡。膽堿酯酶復活劑是AOPP急救中的治本藥物^［3］，用藥原則是早期足量，重復使用，要在中毒酶老化之前給藥，充分發揮其復活作用。用藥足量的指標是用藥后煙堿樣中毒癥狀如肌震顫、呼吸肌麻痹消失，血膽堿酯酶活性增高>0.30，復能劑應及早應用，中毒后48小時磷酰化膽堿酯酶即“老化”，不易重新活化。

立即應用抗膽堿藥：阿托品是AOPP急救中治標藥物，本身不具有內在活性，在使用前，必須先應用復活劑，重度AOPP患者盡早達到阿托品化是搶救成功的關鍵。有資料表明在2小時內達阿托品化者病死率7%，而超過12小時達到阿托品化者，病死率高達23%。酌情使用利尿劑有利于毒物的排出，減輕肺水腫、腦水腫的發生。

參考文獻

1 關印紅.綜合救治重度急性有機磷農藥中毒50例臨床分析［J］.廣西醫學，2006，28（2）:260-261.

2 張在其，梁仁.急性有機磷農藥中毒救治及其注意事項［J］.中華新學，2001，2（11）:1001.

3 李星海.有機磷農藥中毒救治中應注意的若干問題［J］.新醫學，1996，27（5）:264.