食管靜脈曲張引起消化道大出血2例搶救及護理體會

2010年1～2月收治因食管靜脈曲張引起消化道大出血患者2例，現分析如下。

病歷資料

例1：患兒，女，11歲，維吾爾族，因間斷性嘔血及黑便半年余，加重2天為主訴，于2010年1月15日收治。近半年來患兒無明顯原因的出現嘔血及黑便，每次嘔血量100～200ml，為暗紅色血液及血塊，黑便量50～100ml，于2007年6月收治，診斷為上消化道大出血，急診做胃鏡檢查為食管胃底靜脈重度曲張，脾大，轉上級醫院，行脾切除術，術后患兒再次嘔血及便血，近2天來再次嘔血1次，大約100ml，黑便2次50～100ml，伴面色蒼白乏力，納差而再次入院。入院時：T 36.7℃，P 120次/分，R 26次/分，BP 90/60mmHg。神志清，精神差，不能行走，抱入病房，面色蒼黃無口周發紺及呼吸困難，重度貧血貌，全身皮膚口唇及四肢甲床蒼白，無皮疹及出血點，雙眼瞼結膜蒼白，雙肺呼吸音清，心率120次/分，心前區可聞及Ⅱ級柔和的吹風樣雜音，腹部可見30cm×30cm大小切口，腹部軟，肝臟未觸及腫大，查Hb 3.9g/L，入院后立即給予甲氰咪胍0.2加5%葡萄糖液200ml靜滴，去甲腎上腺素8mg加生理鹽水100ml胃內灌注及輸液，靜脈泵入奧曲肽0.1mg/次，每6小時重復1次，并輸紅細胞懸液1U，血漿100ml后，患兒精神好轉，無嘔血及便血情況。治療過程中于入院后第4天早晨6：00患兒突然再次嘔血為鮮紅色血液及血凝塊約500ml左右，患兒出現失血性休克的癥狀。立即建立3條靜脈通道，給予擴容補充血容量，輸血止血，抗炎等綜合搶救治療其療效欠佳。反復嘔血、便血，故給予3腔2囊管壓迫止血24小時等精心護理未再嘔血、便血，住院18天病情好轉而出院。

例2：患兒，男，8歲，因嘔血2次，黑便1次收治?；純?年前曾因嘔血便血，當時診斷為上消化道出血，給予抗炎止血，保護胃黏膜等綜合治療后病情痊愈出院，出院后未再出現嘔血及便血。入院前2小時無明顯誘因，自覺上腹部不適疼痛，伴有惡心，嘔血1次為鮮紅色血液約200ml左右，大便2次為暗紅色，約200ml，立即收治。入院時：T 37℃，P 130次/分，R 30次/分，BP 80/40mmHg，Hb 7.8g/L，神志清，精神差，抱入病房，貧血貌，四肢甲床及口唇均蒼白，入院后立即建立靜脈通道，給予去甲腎上腺素8mg加0.9%氯化鈉100ml胃內灌注，擴容補充血容量，輸液輸血，甲氰咪胍0.2靜滴，其效果欠佳，入院當天反復出現嘔血及便血，嘔血量在500～600ml，為暗紅色血液，復查血紅蛋白下降至4.88g/L。于入院第2天行胃鏡檢查為食道胃底靜脈曲張，給予奧曲肽泵入，未再嘔血及便血，入院后第3天凌晨3：30，突然再次嘔血，量較多，約350ml鮮紅色血液，便血2次，約300ml為暗紅色，出現失血性休克癥狀，大汗淋漓，全身濕冷，脈搏細速，血壓60/40mmHg，煩躁不安，神志恍惚，全身皮膚蒼白，口渴，查血紅蛋白2.4g/L。立即建立4條靜脈通道：一條通道生理鹽水，低分子右旋糖酐擴容；一條通道輸紅細胞懸液及血漿；一條通道奧曲肽泵入；一條通道止血劑靜滴等。經綜合搶救治療，休克糾正，但仍有嘔血便血，故給予3腔2囊管壓迫止血，壓迫24小時后未再嘔血，便血。48小時后大便轉為黃色軟便，住院15天病情好轉，轉上級醫院進一步檢治。

討 論

密切觀察：正確估計出血量，食道靜脈曲張破裂，出血往往較多，出血速度快易致有效循環血量不足，而小兒血容量相對較少，出血后很快會產生血容量減少引起周圍循環衰竭，導致失血性休克，因此對上消化道出血的小兒需密切觀察臨床癥狀，嘔血或便血量的多少，以便正確估計出血量，同時注意出血速度，出血速度越快，休克也越嚴重，因此，在搶救過程中密切觀察詳細記錄血壓、脈搏、神志、尿量、便血、嘔血量等，以便早期發現失血性休克癥狀及時搶救。

迅速建立靜脈通道，因嚴重上消化道出血導致血量大量丟失，引起失血性休克，輸血補充血容量是搶救患兒生命的重要措施，因此能否建立有效的靜脈通道，保證血液及晶體液順利輸入是搶救成敗的關鍵，在2例患兒搶救中，選擇20號靜脈留置針行靜脈穿刺，為了便于觀察及避免患兒躁動后針頭脫落、腫脹，選擇手背靜脈為宜，避開關節處，建立了3～4條靜脈通道保證液體和血液及時順利的輸入。

積極止血：對此患兒應立即采取止血措施。①下三腔兩囊胃管減壓并用冷鹽水洗胃，以21℃冷鹽水最合適，止血效果較快，但勿持續沖洗，以免刺激創面和破壞血凝塊加重出血。②去甲腎上腺素灌注：去甲腎上腺素8mg+鹽水100ml經胃管注入，保留30分鐘后吸出，可重復多次，可使局部血管強烈收縮，減少血流量而止血。③聯合應用止血藥：止血敏維生素K₁、云南白藥、二乙酰胺二乙胺等，降低門脈高壓，減輕曲張靜脈血管壁的張力，奧曲肽首劑0.1mg靜脈推入，隨后每6小時0.1mg加入輸液泵中泵入維持48～72小時。④對于藥物治療效果欠佳，再次出現大出血的病人或短期內反復出血的病例應及早給予3腔2囊管壓迫止血，其止血效果好。⑤重視心身護理：大量嘔血時患兒及家長往往產生恐懼心理，特別是失血量較大患兒出現煩躁不安，神志恍惚等癥狀，此時更加注重做好患兒心理護理，主動體貼安慰患兒消除其恐懼的心理，保持穩定健康的心理狀態，積極配合治療。

總之，食管胃底靜脈曲張是兒童嚴重急癥之一，及時而合理處理對搶救患兒生命，降低病死率是非常重要的，但出血后，預防再次出血的發生也十分重要。

參考文獻

1 何婉兒，龔四堂.兒童消化道出血診斷和治療［J］.中國小兒急救醫學，2006，13（2）:186-187.

2 許春娣.兒童食管胃底靜脈曲張的診斷與治療進展［J］.中國小兒急救醫學，2007，14（5）:375-377.