陰式子宮切除術98例分析

隨著近年微創技術的發展，陰式子宮全切術受到廣大婦產科醫生及患者的關注。陰式全子宮切除術（TVH）具有創傷小、腹腔不受干擾、出血少、術后疼痛輕、康復快、腹腔無瘢痕等優點。通過改進的TVH手術方法對98例有手術指證的脫垂、非脫垂子宮實施TVH，取得了較好的效果，現報告如下。

資料與方法

2003年11月～2009年11月收治脫垂、非脫垂子宮實施陰式子宮切除術患者98例，年齡35～79歲，平均45歲，已婚98例，已生育96例，未育2例，其中脫垂子宮48例，非脫垂子宮50例。

手術指證：①有手術切除子宮指證；②子宮良性病變；③婦科檢查子宮活動好、無粘連，陰道寬松度好；④子宮增大最大約14周。

手術方法：①術前準備：術前3天沖洗陰道，行腸道準備。②麻醉方法：腰硬聯合麻醉。③手術操作：根據病人不同情況選擇不同形狀切口，決定陰道壁及宮頸周圍組織切除多少。子宮脫垂及非脫垂子宮陰道壁松弛、膨出者采用梨形切口，切口頂點在尿道上內3～5cm行陰道黏膜“梨形切口”達宮頸膀胱溝下約0.5cm，陰道黏膜分離采用“液壓分離”，采用1:1000腎上腺素與0.9氯化鈉混合液，環繞宮頸切開宮頸與陰道交界處黏膜，分離梨形切口處陰道前壁黏膜，上推膀胱，剪開子宮膀胱返折腹膜，推開兩側穹隆黏膜。分離宮頸后壁陰道粘膜，剪開子宮后返折腹膜進入腹腔。自下而上鉗夾子宮主韌帶，宮骶韌帶，集束雙重縫扎結扎，保留結扎線，鉗夾切斷子宮動靜脈，雙重縫扎，子宮體自前穹隆翻出，自下而上鉗夾切斷圓韌帶、輸卵管固有韌帶，切除子宮，行集束縫扎結扎法。對子宮較大、瘤體較大，難以經陰道切除者，可酌情采用子宮對半切開，肌瘤切除術、碎瘤術，使子宮縮小后再行子宮切除，有如卵巢病變則行囊腫剔除或剝除。荷包縫合關閉前后反折腹膜，兩側韌帶斷端結扎部之盆側對合縫合打結，加強盆底。膀胱膨出荷包縫合縮復膀胱。陰道前后壁膨出一并修補術，1-0羊腸線間斷“⊥”行縫合陰道黏膜切口。陰道內放置絡合碘紗布卷，24小時取出。

結 果

本組98例患者中，除1例在早期開展手術時因子宮大，麻醉效果差，合并右附件一小動脈滑脫，活動性出血，6小時后2次開腹手術止血，余97例均成功經陰道手術，無1例發生輸卵管、膀胱、直腸損傷。48例子宮脫垂合并陰道前后壁膨出者同時行陰道前后壁修補術。手術時間40～145分鐘，平均75分鐘。術中出血30～150ml，術后患者一般疼痛輕，部分患者不需用鎮痛劑，術后最早9小時肛門自動排氣，術后8小時可進流質飲食。第2天下床活動，平均排氣時間30小時，平均出血100ml，術后4～6天出院。術后3個月隨訪，陰道穹隆創口處38例可見線結及炎性息肉，陰道分泌物稍多。清除息肉剪除線結后，2周復查傷口愈合好。

討 論

經陰道全子宮切除術與腹式子宮切除術相比有獨特的優勢。因其術后疼痛輕，恢復快，術后并發癥少，住院天數縮短，腹部無瘢痕，微創，符合現代審美要求。另外與傳統術式相比，具有以下優點：①擴大了手術適應證，凡子宮體＜14周，術前檢查子宮附件活動度好，卵巢囊腫直徑＜6cm，能排除惡變者均可列入陰道手術適應證。②手術時間縮短，子宮旁諸韌帶血管在鉗夾、切斷和縫扎止血，采用了周培基的集束結扎法^［1］。簡化了手術操作步驟和縫合方法，保證了縫扎的可靠性、牢固性，也大大縮短了手術時間。③術中出血量減少，采用液壓分離法，使術中出血大大減少，術野干凈。④減少了術后并發癥，關于加強盆底和縫合陰道穹隆切口的方法有多種，均存有不同的弊端，采用陰道前后壁穹隆黏膜與前后腹膜返折一并全層縫合，雖然閉合較徹底，使陰道與腹膜間未留腔隙，但兩側子宮主骶韌帶結扎端未做對合縫扎，盆底未能得到真正加強，有發生陰道脫垂遠期并發癥的可能。采用腹膜縫合后兩側主骶韌帶結扎處之盆側對合加強縫合，而陰道穹隆黏膜采用“⊥”形間斷縫合，不僅加強了盆底，也有利于積血、積液流出。術后3個月復查，盆底支持力較好，兩側盆底韌帶無缺失感，隨訪無陰道再次脫垂發生。

陰式非脫垂全子宮切除術不能完全代替開腹手術。要求術者陰式手術操作熟練，臨床經驗豐富，嚴格手術適應證及禁忌證，故選擇病例很重要。手術適應證子宮活動度好^［2］，盆腔無嚴重粘連，曾有足月陰道分娩史，子宮＜12周良性病變。手術禁忌證：嚴重盆腔粘連，闊韌帶肌瘤，盆腔惡性腫瘤。隨著手術技能不斷提高和特殊器材的配合，陰式非脫垂全子宮切除術的適應證在不斷擴大，對于曾有過腹部手術，只要盆腔粘連不明顯或者無陰道足月分娩史，但陰道伸展性好，可以經陰道切除子宮。對于＞14周的子宮，如果術者陰式手術操作熟練，合理使用碎宮術，也可以經陰道手術。

參考文獻

1 周培基.經陰道LPS全子宮切除術.現代婦產科進展，1994，3（2）:172.

2 唐政平，譯.陰式手術的基礎及操作［M］.天津:天津科學技術出版社，2001:34.