食管癌\\賁門癌切除術后膈疝的診斷與治療

摘 要 目的：探討食管癌、賁門癌術后并發(fā)膈疝的診斷和治療方法。方法：回顧性分析10例食管癌、賁門癌術后膈疝的診治特點和誤診分析。結果：10例均經腹部切口行腸管回納及膈疝修補術，全部治愈。結論：食管癌、賁門癌術后并發(fā)膈疝為術后較少見的并發(fā)癥，診斷存在一定難度。手術是重要的治療方法，及時手術是防止腸壞死，減少死亡率的有效方法。

關鍵詞 食管癌 賁門癌 手術 并發(fā)癥 膈疝

食管癌、賁門癌切除術后膈疝的發(fā)生率較低，據國內資料為0.1%～1.6%^［1］。但發(fā)生后如診斷、處理不及時，可危及生命。1990年5月～2010年5月收治食管癌、賁門癌術后膈疝患者10例，全部治愈。現報告如下。

資料與方法

10例患者中，男4例，女6例；年齡52～76歲，平均63歲。食管癌3例，賁門癌7例。1個月以內發(fā)生6例，術后1個月以后發(fā)生4例。首次手術均經左胸徑路。

臨床表現：術后1個月以內發(fā)生膈疝的6例，術后2～3天患者開始進食或鼻飼后，出現腹痛、便閉、惡心等腸梗阻癥狀，伴不同程度的心悸、胸悶、呼吸急促等不適，腹痛時向左肩部放射，酷似心絞痛發(fā)作。1個月后發(fā)生4例，2例在1年內，2例2年后發(fā)生。癥狀同1個月內發(fā)生類似。

診斷方法：腹部X線或CT檢查有多個液平及腸管擴張10例。膈上胸腔內有腸管影4例，鋇灌腸發(fā)現橫結腸或結腸脾區(qū)疝入胸內3例，剖腹探查發(fā)現3例。10例患8例在發(fā)病后48～72小時確診，2例96～120小時確診。

治療方法：10例患者均在全麻下，上腹正中切口經腹引腸管回納及膈疝修補術。術后常規(guī)胃腸減壓、全靜脈營養(yǎng)及預防感染等處理，待胃腸功能回復后進食。

結 果

全組10例患者均康復出院，合并刀口感染2例。

討 論

食管癌、賁門癌術后膈疝發(fā)生率比較低，不易引起重視。由于食管和賁門的手術，又對腹腔造成了一定程度的創(chuàng)傷，粘連性腸梗阻發(fā)生可能性存在。另外，部分膈疝的表現不十分典型，再加上此類患者再就診時多是胸科，都可能延誤診斷。只要提高對此病的認識，對有以下情況均應高度懷疑膈疝的發(fā)生：①食管賁門癌的手術史；②腹痛、便閉、腹脹、惡心等腸梗阻癥狀；③腹痛同時伴有心悸、胸悶、呼吸急促者；④腹痛向左肩部放射者。立即予胸腹部X線或CT檢查，必要時行鋇灌腸檢查^［2］，絕大多數均可獲得診斷。對于少數不能確診者，腸梗阻癥狀不能緩解，也應盡早探查，防止絞窄的發(fā)生。一旦絞窄壞死，將會有較高的并發(fā)癥及死亡率。

一旦確診為食管賁門癌術后膈疝，應立即手術^［3］。有人主張術后早期（2～3周內）發(fā)生的膈疝，須短時間準備，從原切口進胸進行修補^［4］，對遠期（0.5年以上）發(fā)生膈疝的，則以胸腹聯合切口顯露較好。國內報道認為，病程短、年齡大、體質差、不能耐受開胸手術的患者需選擇腹部切口^［5］。只要未發(fā)生腸管絞窄壞死穿孔及形成膿氣胸者，均應采取腹部切口。因為術后2周以上的患者，均存在不同程度的粘連，經胸顯露膈肌腳困難較大。而經腹的優(yōu)勢是對心肺功能干擾較小，由于胃的大部切除或上提胸腔，左上腹部比較空虛，能夠較好地顯露膈肌腳，直視下分離粘連，容易找到膈疝處。若發(fā)現腸管血運差，及時行腸切除術，或者腸外置術，有利患者的康復。

鑒于食管賁門癌術后膈疝患者多存在營養(yǎng)不良，術后持續(xù)胃腸減壓同時，全靜脈營養(yǎng)非常重要。并予補液、糾正水鹽電解質及酸堿平衡紊亂，預防感染，減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進患者的康復。

參考文獻

1 孫衍慶.現代胸心外科手術學［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2000.

2 Barbiera F，Nicastro N，Finazzo M，et al.The role of MRI in traumatic rupture of the diaphragm.Our experience in three cases and review of the literature［J］.MRI Radiol Med（Torino），2003，105（3）:188-194.

3 王志強，謝宋濤，蔡銘，等.36例食管賁門癌術后二次手術臨床分析［J］.現代腫瘤醫(yī)學，2009，17（2）:268-269.

4 趙峻，張德超，汪良駿，等.食管癌和賁門癌術后24例臨床病理分析［J］.腫瘤防治雜志，2002，9（4）:423-42.

5 劉浩，黃娟，岑小波.食管癌術后并發(fā)膈疝23例的臨床分析［J］.瀘州醫(yī)學院學報，2008，31（1）:80-81.