高血壓病臨床治療進展

關于血壓控制的最佳水平

高血壓最佳治療（HOT）試驗觀察5632例舒張壓100～150mmHg的患者，患者被隨機分3組，分別將降壓靶水平定為≤90mmHg、≤85mmHg或≤80mmHg三組。根據血壓水平將治療分5步，第1步開始時患者均服用非絡地平5mg/日，如血壓達不到靶治療水平，依次增加藥物或劑量；第2步加服血管緊張素轉換酶抑制劑或β阻滯劑；第3步將非絡地平劑量增至10mg/日；第4步將血管緊張素轉換酶抑制劑或β阻滯劑的劑量加倍；第5步加服1種利尿劑。結果表明，上述治療方案使92%患者的舒張壓＜90mmHg，其心血管事件發生率為迄今多中心抗高血壓治療臨床試驗中最低者。研究還表明大力降壓是安全的，降壓至收縮壓138.5mmHg、舒張壓82.6mmHg者嚴重的心血管事件發生率最低。

但是降壓過度會增加心血管事件：老年人收縮期高血壓試驗（SHEP試驗）對這個問題進行了探索，該研究是一項隨機、雙盲、安慰劑對照的臨床試驗。結果表明以利尿劑（氯噻嗪12.5～25mg/日）為基礎的治療降低收縮期高血壓，腦卒中減少。但事后分析（post hoc）顯示提出了舒張壓＜70mmHg，尤其是＜60mmHg的這一亞組患者，舒張壓降低過度，對患者不利。對這一亞組的多變量回歸模型分析表明，降壓治療組每降低舒張壓5mmHg，發生心血管事件的相對危險增加11%，但對照組患者未見有此種關系。Some GW等研究結果也提示，舒張壓低于70mmHg的單純性收縮期高血壓患者，心血管危險增高。

抗高血壓藥物的選擇

當前抗高血壓藥物治療中的一個突出的問題是某些抗高血壓藥物，如血管緊張素轉換酶抑制劑、鈣拮抗劑、血管緊張素Ⅱ拮抗劑，是否有降壓以外的特異裨益與通常的利尿劑或β阻滯劑治療比較，是否有其他心血管保護作用。

最近幾項多中心高血壓臨床試驗結果對此作了回答：卡托普利預防研究 （CAPPP）是瑞典及芬蘭開展的一項前瞻性臨床試驗，觀察10985例高血壓患者，旨在探明服用卡托普利50～100mg/日和服β阻滯劑或利尿劑的患者致命性及非致命性心血管事件是否不同。結果表明服β阻滯劑或利尿劑的患者血壓較易達到目標（舒張壓＜90mmHg），但隨訪6.1年，最后兩組血壓的控制相同，兩組主要終點無差異。但是該研究觀察到卡托普利組患者比通常治療組患者的糖尿病發生率低。最近報導的心臟預后預防評估（HOPE）研究結果也支持這一觀點，它反映心血管事件高危者服用雷米普利后2型糖尿病新病例減少，結果暗示血管緊張素轉換酶抑制劑有超乎降血壓療效的特異效應，對高血壓患者的二級預防關系密切。HOPE選入3120例年齡＞55歲有血管病（冠心病、外周血管病或腦卒中）或糖尿病并另一種心血管危險因子（高血壓，低高密度脂蛋白、總膽固醇高，吸煙或微蛋白尿）的患者。選入患者中2612例有高血壓，890例有糖尿病。患者隨機分入雷米普利10mg或安慰劑，隨訪觀察5年。隨機服雷米普利（65.1%最后1次隨訪時仍服該藥）者選入時血壓在正常范圍內，治療后血壓僅降低32mmHg。但服雷米普利者主要復合終點（心肌梗死、腦卒中或心血管病死亡）的相對危險性降低22%。次要終點：隨機服雷米普利的患者發生糖尿病有關的并發癥較少（相對危險降低16%），治療期間診斷出的新糖尿病例減少（相對危險降低32%）。

拜新同抗高血壓干預研究（INSIGHT）觀察一組高血壓人群，他們還有糖尿病或靶器官損傷，屬心血管高危。該試驗的證據表明：滿意控制血壓是保護靶器官，減少心血管事件的關鍵；充分肯定了鈣拮抗劑在抗高血壓藥物中的重要作用；拜新同降壓效果好，有益于腎臟保護；拜新同用于糖尿病合并高血壓的患者安全有效。許多學者反映高血壓，脂質異常與葡萄糖代謝（胰島素抗性）或糖尿病有關聯。此外，高血壓患者常早期出現器官損傷（左室肥厚、頸動脈粥樣硬化、小動脈增厚等）。此種情況，鈣阻滯劑比利尿劑或β阻滯劑更為適宜，前者在代謝方面為中性，能有效地抵御心臟和血管結構的改變。

總之，這些臨床試驗的結果表明大部分高血壓患者需要>1種藥物治療能使血壓得到持續控制；無論選擇何種制劑，良好控制血壓是減少靶器官損傷的關鍵；強調糖尿患者應予更加積極的抗高血壓治療；糖尿病及非糖尿的高血壓患者，用β阻滯劑或利尿劑的通常的抗高血壓治療，或ACEI及鈣阻滯劑等較新制劑均安全、有效。