糖尿病綜合管理效果分析

基金項目 上海市浦東新區社會發展局重點協作項目資助（項目號：PW-2008D-1）

摘 要 目的：探討2型糖尿病患者社區綜合干預的效果。方法：選取本社區2型糖尿病患者共74例，進行為期1年的社區綜合干預，措施包括健康教育，飲食和運動干預，藥物治療等，分別于干預前后采用自行編制的糖尿病相關問卷進行效果評定，并對血糖，血脂（血甘油三酯、膽固醇）等各項指標進行監測。結果：綜合干預1年后患者的糖尿病相關知識知曉率及遵醫率（按時檢查、飲食控制、運動療法、藥物治療）均較干預前明顯提高（P＜0.05），空腹血糖，餐后2小時血糖，糖化血紅蛋白，血脂（血甘油三酯、膽固醇）等較干預前顯著降低（P＜0.05）。結論：在社區基礎上開展2型糖尿病綜合干預，提高了糖尿病患者自我保健能力，改變了不良生活方式，降低了糖尿病危險因素，并顯著降低血糖，糖化血紅蛋白，血脂（血甘油三酯、膽固醇）。

關鍵詞 糖尿病 社區 綜合干預 效果評價

隨著生活方式的改變和老齡化進程的加速，糖尿病的患病率正在呈快速上升趨勢。最新的調查顯示，>20歲的人群中，糖尿病男性和女性的患病率分別10.6%和8.8%，總體糖尿病患病率9.7%^［1］。其中很多患者因長期血糖控制不良早年就出現了較為嚴重的并發癥，給家庭和社會帶來沉重的負擔。但糖尿病患者的檢出率、知曉率和控制率均較低，標準治療差。2008年1月對本社區隧成居委≥55歲居民進行了糖尿病的流行病學調查顯示糖尿病患者知曉其患有糖尿病的比例89.59%，治療率55.2%，血糖控制率9.95%（血糖控制良好標準采用2006年EASD/ADA 2型糖尿病高血糖管理共識指標：HbA_1c＜7.0%）^［2］。為了提高糖尿病患者的治療率、管理率和控制率，降低或延緩并發癥的發生，2008年5月起開設糖尿病患者專科門診管理與健康教育，并對陸家嘴社區100例2型糖尿病患者（其中失訪26例）進行了為期1年的管理，現將管理效果報告如下。

資料與方法

2008年5月～2009年10月收治糖尿病患者74例，均符合1999年世界衛生組織（WHO）糖尿病診斷標準^［3］。其中男23例，女51例，平均年齡67歲，平均病程126個月。

方法：對患者進行包括健康教育、心理治療、飲食干預、運動干預、合理用藥等社區綜合干預。建立糖尿病管理檔案。由社區責任醫師對其定期隨訪，患者至少每2周1次復診，每次復診復查空腹血糖及餐后2小時血糖、血壓、對糖化血紅蛋白＞7.5%或連續2次血糖超過一般標準（空腹血糖＞7.0mmol/L，餐后2小時血糖＞10.0mmol/L）的患者，由社區醫生門診轉至市級醫院專科門診。當糖化血紅蛋白＜7.5%或連續2次血糖達到一般標準（空腹血糖＜7.0mmol/L，餐后2小時血糖＜10.0mmol/L）的患者，再轉回社區門診。

問卷調查：根據《上海市社區糖尿病管理指南》自行設計糖尿病相關知識問卷，進行干預前后調查。內容除基本情況外，還包括糖尿病知識的知曉程度、相關危險因素、相關不良行為改變及自我監測情況等。

干預方法：①健康教育與心理治療：利用PPT形式對患者定期進行糖尿病相關知識及講座，內容包括糖尿病的基本知識；糖尿病飲食與運動；糖尿病的藥物治療；糖尿病的并發癥；自我病情監測與護理等。每月由社區專科護士進行1次電話隨訪，促進患者保持健康的生活方式，并對患者的疑問進行及時解答。②飲食干預：在問卷和訪談基礎上，對患者在飲食治療中的錯誤認識和不恰當的行為給予干預，指出不正確飲食的弊端，根據患者的理想體重及熱量級別，參考《糖尿病平衡膳食指南》給予正確的飲食方案。③運動干預：建議患者每周運動≥5次，每次持續20～30分鐘，注意以餐后1小時為宜，長期堅持有氧運動，并教會患者知曉運動時低血糖的處理。④藥物治療：口服降糖藥，包括磺脲類、雙胍類、糖苷酶抑制劑、胰島素增敏劑等的正確使用，胰島素的應用等。⑤自我監測：告知患者通過自我監測了解病情，以隨時調整治療方案。要求患者至少每2周檢測1次空腹血糖和（或）1次餐后2小時血糖，3個月測1次糖化血紅蛋白。每0.5年至少測量1次血脂、尿微量蛋白、心電圖、眼底檢查。

實驗室檢查（監測指標）：干預前后測如下指標：糖尿病相關知識知曉率、遵醫率（按時檢查、飲食控制、運動療法、藥物治療）、空腹血糖、餐后2小時血糖、糖化血紅蛋白、血甘油三酯、膽固醇、血壓等。

結 果

綜合干預前后糖尿病相關知識知曉情況比較：綜合干預1年后各項糖尿病知識知曉率均明顯提高（P＜0.05），見表1。

綜合干預前后遵醫率改變情況比較：綜合干預1年后各項遵醫率均明顯提高（P＜0.05），見表2。

綜合干預前后各項臨床指標的比較：綜合干預1年后各項臨床指標（除血壓之外）均明顯下降（P＜0.05），見表3。

討 論

WHO有關資料表明，當今糖尿病已成為嚴重威脅人類健康的全球公共衛生問題之一。目前社區糖尿病患病率7.06%，位列社區常見慢性病患病率第4位。2008年1月對社區隧成居委≥55歲居民進行的糖尿病流行病學調查顯示糖尿病患病率26.44%^［3］，故糖尿病是社區慢性病防治中的重點。目前糖尿病的治療雖然由內分泌專科醫師完成，但因為3級醫院專科人滿為患，沒有時間和精力為所有患者提供充分的教育、治療和隨訪監測等，同時由于糖尿病是慢性疾病，需要長期乃至終身的治療和監測，這就需要社區醫師共同參與糖尿病治療和監測的管理，才能有效地控制糖尿病對患者和社會的危害。

本研究顯示，通過社區1年的綜合干預后，糖尿病患者對糖尿病相關知識知曉率及遵醫率均較干預前有顯著提高，提示通過社區綜合干預能使患者了解糖尿病知識，自覺培養良好的生活方式，學會自我管理和監測，從而減少糖尿病的危險因素，進行糖尿病的早期治療，有效減少并發癥的發生，提高患者的生活質量。

糖尿病患者血糖及各項指標的控制是目前公認的防治糖尿病慢性并發癥和降低糖尿病病死率最有效的手段^［4］。英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS）顯示，強化血糖控制可延緩糖尿病慢性并發癥的發生和發展，HbA_1c每降低1%，可使糖尿病相關的任一終點事件發生下降21%，微血管病變發生率下降37%，心梗發生率下降14%，周圍血管病變發生率下降43%^［5］。本研究顯示，綜合干預后，患者HbA_1c達標率由8.51%下降到7.33%，其他指標（血壓、TC、TG）也明顯下降。伴隨高血壓、脂代謝異常等代謝癥的糾正，將會有效減少動脈粥樣硬化和心腦血管疾病的發生率和病死率^［6］。

總之，要充分利用社區內的醫療衛生資源，由3級醫院專科醫療直接參與，與社區醫院形成一個緊密聯系并訓練有素的糖尿病防治團隊，建立社區和3甲醫院雙向轉診網絡，全面規范社區糖尿病的管理，提高糖尿病患者整體的控制達標率，從而減少糖尿病慢性并發癥的發生和發展。

參考文獻

1 楊文英，陸菊明，翁建平，等.中國成年人糖尿病患病率調查.N Engl J Med，2010，362（12）:1090-101.

2 郁佩琦，楊麗萍，金厥順.隧成社區≥55歲居民糖尿病流行病學調查.社區衛生保健，2008，12（7）:394.

3 錢榮立.糖尿病臨床指南.北京:北京醫科大學出版社，2000，1.

4 鄧丹陽.2型糖尿病患者肺功能變化與血糖水平［J］.河北醫藥，2006，28（7）:606.

5 Manley S.Haemoglobin Alc-a marker for complications of type 2 diabetes:the experience from the UK Prospective Diabetes Study（UKPDS）.Clin Chem Lab Med，2003，41（9）:1182-1190.

6 范會興，徐勝國，劉合玉.糖尿病腦卒中68例分析［J］.中國誤診學雜志，2004，4（8）:1320.

表2 綜合干預前后遵醫率改變情況比較［例（%）］

表1 綜合干預前后糖尿病相關知識知曉情況比較

表3 綜合干預前后各項臨床指標的比較