肺心病合并冠心病36例臨床分析

摘 要 目的：探討肺心病合并冠心病的臨床特點(diǎn)。方法：對(duì)近5年內(nèi)收治的36例肺心病合并冠心病患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，重點(diǎn)對(duì)診斷進(jìn)行討論。結(jié)果：肺心病患者易合并冠心病，且隨年齡增長(zhǎng)發(fā)病率增高。結(jié)論：肺心病合并冠心病臨床并不少見(jiàn)，容易誤診和漏診，明確診斷須綜合分析。

關(guān)鍵詞 肺心病 并發(fā)癥 冠心病 診斷

慢性肺心病和冠心病均是老年人的常見(jiàn)病，兩者伴發(fā)并不少見(jiàn)，臨床誤診和漏診較多。本文對(duì)2005年8月～2010年8月間收治的36例肺心病伴發(fā)冠心病患者的臨床資料進(jìn)行分析。

資料與方法

一般資料：同期肺心病患者201例，其中確診合并冠心病36例（17.9%），男27例，女9例；發(fā)病年齡56～84歲，平均65歲。有高血壓史者20例，糖尿病史者6例，高脂血癥者12例，長(zhǎng)期吸煙者22例，有冠心病史5例。各年齡組發(fā)病情況：＞50歲4例，＞60歲8例，＞70歲18例，＞80歲6例。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：本組均符合肺心病、冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)^［1］，診斷依據(jù)包括病史、癥狀、體征、及心電圖、X線胸片、超聲心動(dòng)圖（UCG）、心肌酶譜等檢查。個(gè)別患者接受心臟CTA檢查。

臨床表現(xiàn)：36例均有不同程度的咳嗽、咳痰、胸悶、心悸及呼吸困難，19例有夜間陣發(fā)性呼吸困難、不能平臥、端坐呼吸，15例有心期區(qū)不典型疼痛或左胸痛。查體：36例雙肺均可聞及干性及（或）濕性羅音、有不同程度的發(fā)紺，心界向左或左下擴(kuò)大21例，向兩側(cè)擴(kuò)大者10例，心尖部心音強(qiáng)于劍突下19例，心尖部聞及Ⅱ～Ⅲ級(jí)收縮期雜音17例，持續(xù)性房顫6例，頻發(fā)室早3例。

輔助檢查：心電圖檢查示陳舊性心梗3例，急性心梗2例，電軸重度左偏（＜-30°）9例，左室肥厚勞損10例，ST段缺血性改變20例，T波低平或倒置28例，Ⅱ～Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯2例，左束支傳導(dǎo)阻滯1例，左前分支阻滯3例。36例X線檢查均有慢性阻塞性肺部疾病征象，其中左室擴(kuò)大13例，雙室擴(kuò)大7例，主動(dòng)脈迂曲延長(zhǎng)鈣化3例。UCG提示左右心室擴(kuò)大、左室前壁運(yùn)動(dòng)幅度減弱10例。16層螺旋CT冠脈造影（CTA）提示≥50%冠脈狹窄2例。

診斷及誤診情況：本組明確診斷為肺心病合并冠心病25例（69.4%）；11例誤診，誤診率30.6%，其中誤診為肺心病合并高血壓心臟病6例，單純肺心病心功能衰竭4例，擴(kuò)張性心肌病1例。

結(jié) 果

本組病例均采取積極控制感染，持續(xù)低流量吸氧，解痙、平喘，糾正電解質(zhì)紊亂，并給予改善循環(huán)、抗凝，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，抗心律失常，強(qiáng)心，利尿等治療。32例病情好轉(zhuǎn)出院，4例死亡。其中死于呼吸循環(huán)衰竭2例，多臟器功能衰竭2例，病死率11.1%。

討 論

易患因素：慢性肺心病與冠心病分別為呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)的兩個(gè)常見(jiàn)病和多發(fā)病，其病因、病理和臨床特點(diǎn)不同。慢性肺心病易合并冠心病，主要是慢性肺心病長(zhǎng)期缺氧，加速了冠狀動(dòng)脈的損傷，是促使冠心病發(fā)生、發(fā)展的原因，其機(jī)制分析如下：①肺心病患者長(zhǎng)期缺氧，乳酸積累，高能磷酸鍵合成障礙致心肌受損；②缺氧所致的心率增快、肺動(dòng)脈高壓、體內(nèi)鈉水潴留致左心負(fù)荷加重；③慢性缺氧繼發(fā)性紅細(xì)胞增多，血液黏稠度增加，呈高凝狀態(tài)或血栓前狀態(tài)，使肺心病成為一種血栓性疾病^［2］；④肺心病存在低氧血癥、反復(fù)的炎性反應(yīng)、細(xì)菌內(nèi)毒素侵襲等因素，導(dǎo)致血管內(nèi)皮受損，誘發(fā)加重動(dòng)脈粥樣硬化。

誤診和漏診原因：據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，慢性肺心病合并冠心病發(fā)生率在17.0%～53.6%^［3］，而病理解剖診斷則在25%～50%^［4］。本組資料顯示，二病合并發(fā)生率17.9%，男多于女，且隨年齡增長(zhǎng)發(fā)生率增高，病死率明顯高于單一病種，易誤診和漏診。國(guó)外報(bào)道臨床誤診率8%～38%，漏診率12%～26%^［5］。分析原因有以下幾點(diǎn)：①肺心病急性發(fā)作時(shí)往往掩蓋冠心病癥狀和體征；②肺心病患者由于長(zhǎng)期慢性缺氧和老年疼痛閾值增高，或因呼吸困難癥狀掩蓋，常出現(xiàn)不典型疼痛或無(wú)痛性心梗。本組15例出現(xiàn)心前區(qū)不典型疼痛，占41.7%；③出現(xiàn)左心衰竭癥狀時(shí)易被誤認(rèn)為肺心病加重；④患者合并高血壓時(shí)易誤診為高血壓性心臟病；⑤肺心病患者心電圖酷似心梗，以至于冠心病的心電圖被誤診；而缺血性ST-T改變不僅見(jiàn)于冠心病，也可見(jiàn)于肺心病心肌缺氧；⑥心臟CTA只適合心率<70次/分的患者，而且受呼吸幅度、心臟運(yùn)動(dòng)等因素的影響；⑦選擇性冠狀動(dòng)脈造影（CAG）有創(chuàng)而且價(jià)格昂貴，不易被接受。

減少誤診和漏診的措施：慢性肺心病合并冠心病目前沒(méi)有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，本文根據(jù)肺心病合并冠心病的特點(diǎn)，結(jié)合臨床實(shí)踐的體會(huì)，提出下列標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)論有待進(jìn)一步論證。主要診斷標(biāo)準(zhǔn)：①具有典型或非典型心絞痛者含消心痛片可緩解者；②心電圖有心梗圖形，除外肺心病酷似心梗圖形者；③心電圖有左束支、左前分支或雙束支阻滯，Ⅱ～Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯者，可除外心肌病引起者；④電軸左偏＜－30°，伴有心尖部收縮期雜音用其它原因無(wú)法解釋者；⑤冠狀動(dòng)脈造影示≥50%冠脈狹窄。次要條件：①有左心衰或夜間陣發(fā)性呼吸困難排除其它原因者；②X線胸片或UCG檢查示左室擴(kuò)大或左右心室同時(shí)擴(kuò)大，可除外高血壓和心肌病引起者；③心電圖在胸前導(dǎo)聯(lián)呈持續(xù)性缺血型ST-T改變；④肺部感染控制后，房顫持續(xù)存在；⑤心率緩慢，無(wú)法用其他原因解釋。慢性肺心病患者若具有上述主要條件一項(xiàng)或次要條件兩項(xiàng)者可考慮合并冠心病。但是真正的診斷不是機(jī)械套用，而必須是結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)、輔助檢查及治療的動(dòng)態(tài)觀察，以避免誤診和漏診，必要時(shí)行心臟CTA和冠狀動(dòng)脈造影檢查明確診斷。

參考文獻(xiàn)

1 朱元玨，陳文彬，主編.呼吸病學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003.974-1010.

2 郭欣然，翁育清，謝燦茂.肺心病血栓前狀態(tài)及抗凝干預(yù)療效分析［J］.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2002，22（8）:479-480.

3 張樂(lè)平，徐永樂(lè).113例老年肺心病臨床分析［J］.臨床肺科雜志，2002，7（3）:19.

4 錢桂生，吳國(guó)明.主編.肺心病的診斷與治療［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，1999:349.

5 陳國(guó)偉，鄭宗鍔，主編.現(xiàn)代心臟內(nèi)科學(xué)［M］.長(zhǎng)沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社，1999:1013-1019.