胃食管反流病50例誤診分析

摘 要 目的：分析胃食管反流病（GERD）誤診原因，提高GERD診斷水平。方法：分析我院門診及住院部50例被誤診的GERD，對誤診原因進行分析，討論誤診防范措施。結果：GERD病人部分以非典型癥狀及食管外癥狀為首發或主要表現。結論：為避免誤診應仔細全面的詢問病史，盡早作內鏡檢查、24小時食管pH監測和質子泵抑制劑（PPI）試驗性治療進行綜合分析而確診。

關鍵詞 胃食管反流病（GERD） 食管外癥狀 誤診

胃食管反流病（GERD）是指胃十二指腸內容物反流入食管引起燒心等癥狀，可引起反流性食管炎（RE），以及咽喉、氣道等食管鄰近的組織損害^［1］。胃食管反流病的臨床表現多樣，輕重不一，給早期診斷帶來困難，早期正確診斷對治療效果和預后有重要影響。現將誤診原因分析如下。

資料與方法

一般資料：50例病例中男38例，女12例，年齡40～60歲（平均年齡50歲），男多于女（3:1），誤診時間3周～3.5年（平均13月）。誤診情況分別為：慢性咽喉炎13例，支氣管炎10例，支氣管哮喘5例，冠心病心絞痛5例，消化性潰瘍5例，食管癌2例，功能性消化不良10例。

臨床表現：50例患者無典型燒心和反流癥狀，而以非典型癥狀胸痛、吞咽困難及食管外癥狀，咽喉炎、慢性咳嗽或哮喘為首發或主要表現。

診斷方法及標準：50例患者因無典型燒心和反流癥狀，誤診為其他疾病。病員久治不愈，癥狀擾人，病程遷延，嚴重影響患者生活質量。仔細全面的追問病人均否認伴有燒心、反流癥狀。①作內鏡檢查，發現有不同程度食管黏膜損害及食管過度酸反流的客觀依據，并排除其他原因引起的食管病變；②內鏡檢查陰性的患者用質子泵抑制劑（PPI）試驗性治療（奧美拉唑20mg，Bid，連用7～14天）癥狀緩解，而作出診斷為GERD。診斷標準：①內鏡檢查如發現反流性食管炎排除其他原因引起的食管病變，GERD診斷成立；②行24小時食管pH監測、如證實食管過度酸反流，診斷成立；③臨床上疑診為本病而內鏡檢查陰性患者常用PPI試驗性治療（奧美拉唑20mg，2次/日，連用7～14天），如有明顯緩解，本病診斷一般可成立^［2］。

結 果

在仔細的病史采集中可以詢問出燒心、反流癥狀，是診斷的重要基礎，但是GERD病人部分以非典型癥狀及食管外癥狀為首要或主要表現，經內鏡檢查、24小時食管pH監測、PPI試驗性治療可作出正確診斷。

討 論

誤診慢性咽喉炎13例，占26%（13/50）。原因在于反流物刺激或損傷食管以外的組織或器管，致反流性咽高壓，反流物刺激咽后壁黏膜造成的黏膜充血水腫，以及食管對反流物的清除延長，造成咽部不適及異物感。而表現為咽癢、咽痛、間歇性聲嘶、刺激性咳嗽，誤診為慢性咽喉炎。

誤診支氣管炎10例，占20%（10/50）。因食管黏膜存在酸敏感受體，反流物刺激食管黏膜酸敏感受體，通過迷走神經反射提高氣道反應性，或反流物被吸入呼吸道直接對黏膜的刺激損傷導致出現呼吸系統癥狀咳嗽、咳痰等癥，X線胸片示肺紋理增強，誤診為支氣管炎。

支氣管哮喘5例，占10%（5/50）。GERD是引起支氣管哮喘、夜間哮喘的重要致病因素之一，哮喘患者長期使用平喘等藥物對食管下括約肌（LES）張力有負性作用，引起食管下括約肌（LES）壓相對降低致GERD發生。

誤診冠心病心絞痛5例，占10%（5/50）。因反流物刺激食管引起胸痛，疼痛發生在胸骨后。嚴重時可為劇烈刺痛，可放射到后背、胸部、肩部、頸部、酷似心絞痛，誤診冠心病心絞痛發作。對胸痛為主要表現者，應積極作心電圖、心肌酶譜等相關檢查排除心源性胸痛及其他原因引起的非心源性胸痛進行鑒別。

誤診消化性潰瘍5例，占10%（5/50）。消化性潰瘍在臨床表現上呈慢性病程、周期性發作的節律性上腹痛，腹痛多在進食或服用抗酸藥后緩解。而GERD的臨床表現多樣，部分患者以無規律的上腹隱痛或不適，噯氣、上腹脹等癥狀，誤診為消化性潰瘍，經作內鏡檢查并排除消化性潰瘍而確診為GERD。

誤診食管癌2例，占4%（2/50）。食管癌的主要癥狀為吞咽困難，呈持續性和進行性的吞咽困難，常伴有胸部不適或胸骨后疼痛，病變侵犯臨近組織時可出現相應的癥狀，疾病晚期有惡病質表現。但是食管癌早期癥狀多不典型，早期癥狀時輕時重，癥狀持續時間長短不一，可間歇出現胸骨后不適感、燒灼感、針刺樣或牽拉樣痛，哽噎感等癥狀，此后則出現進行性吞咽困難。而GERD由于食管痙攣或功能紊亂，呈間歇性吞咽困難，有嚴重食管炎或并發食管潰瘍，可伴吞咽疼痛，與早期食管癌臨床表現相似，誤診為食管癌。經作內鏡檢查，無腫瘤證據及消化性潰瘍證據，經PPI治療好轉，而確診為GERD。

誤診功能性消化不良（FD）10例，占20%（10/50）。功能性消化不良是因胃十二指腸功能紊亂引起癥狀，包括上腹痛、上腹灼熱感、餐后飽脹和早飽、噯氣、食欲不振、惡心、嘔吐等癥狀，以某一個或某一組癥狀為表現，起病多緩慢，病程長。而GERD臨床表現多樣，癥狀不典型，部分患者以功能性消化不良（FD）的癥狀為表現，誤診為功能性消化不良。經作內鏡檢查而確診為GERD。

由于不良生活習慣及飲食結構發生改變，長期吸煙、飲酒、高脂飲食等，使食管黏膜不能抵御反流物的損害，GERD的發生率明顯提高，該病在西方國家患病率10%～30%，并發癥發生率30%左右，又有癌變的風險，因而被受重視，亞洲國家的發病率為5%～10%，我國流行病學調查資料為5%～9%有上升趨^［3］。由于本病癥狀表現多樣，輕重不一，以食管癥狀為表現，臨床因有提示癥狀為表現不易誤診，而部分以非典型癥狀及食管外癥狀為表現臨床易導致誤診，病員久治不愈，嚴重影響患者生活質量，值得臨床醫師重視，應加強對GERD的認識，達到早期明確診斷，合理治療，防治并發癥發生，以提高患者生活質量。

參考文獻

1 葉任高，陸再英.內科學.北京:人民衛生出版社，2005:369-373.

2 陸再英，鐘南山.內科學.第7版.北京:人民衛生出版社，2008.

3 歐陽欽.加強胃食管反流病的臨床研究，提高疾病的診治水平.實用醫院臨床雜志，2004，1（3）:3.