胃腸器械切割閉合吻合后出血臨床分析

摘 要 目的：探討胃腸手術器械切割閉合、吻合后出血診治及預防。方法：對胃腸手術應用切割閉合、吻合后出血15例發生出血進行回顧性分析。結論：胃腸應用切割閉合、吻合后胃腸腔內有血性積聚、胃管及肛門活動性出血量大可診斷。胃腸閉合殘端或吻合口出血，應立即探查爭取縫合或雙極電凝可止血。爭取有預防措施減少出血。

關鍵詞 胃腸手術 切割閉合 吻合器 出血

隨著胃腸道手術操作技術改進，雙吻合器、直線切割閉合器、contour切割縫合器在胃腸手術中應用得到醫生和患者認可，但吻合后閉合殘段出血仍是器誡切割閉合及吻合器應用嚴重并發癥之一。本文回顧2004～2010年我院術中、術后診治出血15例，報告如下。

臨床資料

一般資料：本組病例15例，男9例，女6例，年齡36～85歲，平均64歲，無死亡病例。近端胃癌根治術2例，遠端胃切除術6例，（包括胰十二腸切除胃腸吻合2例）其中畢1式2例，畢2式4例，左右半結腸切除各1例，直腸癌5例，均采用強生胃腸吻合器、contour切割縫合器及直線切割閉合器。

結 果

術中發現吻合閉合后出血12例，術后3例，術中吻合口出血9例，閉合殘端出血3例，術后胃腸出血1例，殘端或吻合口出血2例，直腸吻合口出血2例。觀察指征：胃管有活動性血性液體流出，腸腔有較多量血量聚集，或肛門有活動性血液流出，通過縫合或雙極電極止血成功，術后1例胃管活動性出血經藥物止血成功。

討 論

本組與胃切有關的病例中發現：胃管內有活動性出血，并出現胃彭脹、量大時可通過胃壁見到暗紅色的液體大量積聚，量小出血速度慢，短時間內難以觀察、結腸吻合口出血，也可通過腸壁觀察到暗紅色液體大量積聚，低位直腸吻合口出血一般有鮮紅色血性液體從肛門流出。懷疑有活動性出血時，要及時打開胃腸腔探查出血部位，或經肛門觀察到吻合口出血部位進行止血。因此本文認為，應用胃腸道器械進行切割、閉合、吻合后要及時嚴密觀察吻合口或閉合殘端出血情況，幾分鐘到十幾分鐘，特別在關腹前觀察胃管引流情況，胃腸腔內是否有血性液積聚現象，以及肛診了解吻合口，肛內是否有出血集聚現象，術后胃腸吻合閉合后經胃管吸出少量血性液，12～24小時可逐漸減少或消失，這種多由于吻合口滲血可自行停止。如胃管不斷出現較大量血性液或血數小時不減少或反復出血應用止血藥物無效著，不論有無血壓、脈搏變化，都認為術后吻合口或殘端出血現象，即行再手術探查。出血可能與下因素有關：①縫合吻合器誡設計本身上缺陷不能完全釘合黏膜下血管；②手術醫師選擇吻合器不當及使用不熟練；③吻合緣血管或脂肪組織處理不夠；④腸壁過薄或過厚；⑤腸管張力大，一些吻合器械的吻合釘稀、吻合釘未激發致閉合缺陷、切割不完全，胃腸黏膜撕裂。探查止血方法：①一般不必將吻合口或殘端拆開，可將胃腸縱行切開，吸凈積血及血塊，生理鹽水沖洗或卵圓鉗鉗夾一小塊紗布擦拭可疑出血部位，即能準確判斷出血部位，發現出血后行腔外全層“8”字縫合出血部位；②對直腸腔內發現有積血或血塊，置入尿管用生理鹽水將積血塊沖洗出來，直視下或腸鏡下觀察找出出血部位，經腔內全層“8”字縫合止血；③必要時也可借助膽道鏡或腹腔鏡進行探查出血部位。

采用胃腸器誡進行切割閉合或吻合時著從以下幾方面加以預防出血出現：①縫合器械選擇要適當，使用前最好測量和估計腸管、直腸直徑，避免吻合器過大或過小、避免腸管黏膜撕裂、出血情況發生^［1］；②握持或植入吻合器時避免用力過大造成腸壁撕裂出血；③避免吻合腸管扭轉、張力過大，松緊適度避免切割不全及過分擠壓^［2］；④選擇相對無血管區，如吻合區較大血管應先縫合結扎止血；⑤結腸壁吻合區脂肪垂也應予以切除，避免血管網出血；⑥低位直腸周圍游離徹底，避免多余組織結構嵌人吻合口，造成吻合口釘合不全出血；⑦閉合殘端前要查看吻合口或吻合前要查看閉合殘端，特別要查看殘端兩個角是否有活動性出血、或者閉合不全，如有出血及時處理；⑧腸壁或胃壁過厚，吻合或閉合后可能造成黏膜撕脫出血，應間斷縫合減少出血可能。

應強調預防重于治療，手術醫師在胃腸切割閉合、吻合后應立即檢查處理出血部位，采用縫合或雙極電凝止血，均可達到止血目的，不可有僥幸心理。

參考文獻

1 王振軍.機械縫合器使用中存在問題及其預防和處理.中國實用外科雜志，2007，27:1011-1013.

2 馬煥然，楊紹福，付茂勇.食管癌、賁門癌切除術后機械吻合口出血的預防.腫瘤，2003，23:167.