反復肺內感染患兒家庭訪視1例

家庭訪視是指為了促進和維護個人及家庭的健康，在服務對象家中進行有目的的交往活動。家庭訪視效果直接和全面，但并沒有受到足夠的重視，其原因除受“醫院職能”傳統觀念的影響外，還有一個重要的因素是“家庭狀況不是疾病確診的要素條件”。通過家庭訪視找到了患兒反復“肺內感染”的重大原因，從而改變了患兒的成長歷程。現將這一家庭訪視經歷介紹給同行，以便共同分享和借鑒。

病歷資料

患兒，女，3歲，因反復發生“肺內感染”多次住院治療，曾先后就診于市中心醫院和市兒童醫院，均診斷為“支氣管肺炎”，多次發病癥狀、表現基本相同。兩周前患兒因“支氣管肺炎”在醫院兒科治愈出院。3天前又因咳嗽、流涕并氣喘，在市中心醫院診斷為“支氣管肺炎”，攜治療方案來門診輸液（阿奇霉素、病毒唑）治療3天，效果不佳，后又出現發熱、嘔吐，T 38.6～39.2℃，口服護彤、小柴胡沖劑后體溫下降不明顯，應用地塞米松后體溫降至正常，咳嗽明顯得到改善。患兒自2歲時經常感冒，每次發病都較突然，首發癥狀為干咳、噴嚏、流清涕，繼而出現氣喘和發熱。以往對青霉素、頭孢類抗菌藥物不太敏感（用藥3～4天時出現發熱），對阿奇霉素有較強的嘔吐反應。每次都經輸液治療和應用地塞米松后才得以好轉。入院查體：咽部充血，雙側扁桃體Ⅱ度腫大。雙側頸部淋巴結腫大，活動度好，觸之不痛。雙肺聞及干、濕性啰音，活動后氣喘較重同時聽到喘鳴音。輔助檢查：血常規：WBC 12×10^{9>/sup>/L，中性粒細胞58%，淋巴細胞38%。檢測血清示：肺炎支原體IgG（+）、IgM（+-）；血肝功檢查示：谷丙轉氨酶92U/L，谷草轉氨酶49U/L。尿潛血（+），尿沉渣鏡檢RBC 156個/L。胸部X線片示：雙肺紋理增粗、模糊，沿紋理有小斑點狀及小斑片狀模糊影。}

病例特點：①反復發作，突然起病。②首先出現咳嗽、噴嚏、流清涕，繼而出現氣喘和發熱。③患兒3歲，對事物的認識能力差，不能將疾病與外界事物相聯系，但有一定的行為能力和語言表達能力。④多次發病癥狀、表現具有相同性，使用地塞米松后癥狀明顯得到控制。⑤患兒住院頻次高（3個月內住院4次），先后住院間隔不足3周，而且對青霉素、頭孢類抗菌藥物不太敏感，對阿奇霉素有強烈的嘔吐反應。⑥血轉氨酶輕度升高，尿常規異常。

診斷思路與決定：“支氣管肺炎”診斷明確，但為何反復發生而又頻繁發生需要弄清致病因素。突然起病，以干嗽、噴嚏為首發癥狀，應考慮初始致病因素為理化刺激因素，應用地塞米松后咳嗽癥狀明顯改善考慮氣道過敏性咳嗽反應的可能性。患兒每次發病初期即給予抗菌、抗病毒輸液治療，但幾乎每次又都在3天后出現發熱，這可能是該患兒特有的病理過程，其原因有待于探討。是否為輸液引起的發熱反應。還是病原體數量增加及繼發新的病原體感染或耐藥，亦或是機體免疫力被激發后的反應狀態，需要排除醫院環境及醫源性因素導致的感染性發熱。肺炎支原體IgG（+）IgM（+-），考慮非近期感染。血轉氨酶輕度升高，尿常規異常考慮疾病本身所致或藥物不良反應所致。患兒3歲尚未入托，自2歲時經常感冒，其發病因素應考慮與家庭有關。其主要看護人員及其活動場所的情況與患兒發病至關重要，應予以探明。可患兒家長沒有意識到或者說沒有找到患兒發病的直接原因，因而家庭訪視對弄清患兒致病因素非常重要。因患兒在門診輸液治療期間出現的發熱，涉及醫院感染的危險因素調查，因而由醫院感染管理科參與，綜合分析患兒病情變化經過后，決定帶領兒科住院醫師和護士各1名到患兒家中進行訪視，以查明致病因素同時證實非醫院輸液期間獲得的感染。

家庭訪視信息聚焦：①家庭成員及相互關系：家庭成員5人，患兒母親及其爺爺、奶奶均健康，其父常年工作在外地。母親為中學教師，工作忙碌對孩子的照看不多，平日由其爺爺、奶奶照顧，只是夜間跟母親同床睡眠。②家庭環境及布局：3室2廳、廚衛俱全的樓房住宅，客廳在中心部位，陽面有東、西兩個臥室。爺爺、奶奶住在東側臥室，患兒與其母親住在西側臥室。東側臥室比較整潔，窗臺、桌面無可見灰塵，床靠北窗南北放置；西側臥室也比較整潔，床靠南窗南北放置。不同的是東側臥室的北窗臺與客廳相鄰，西側臥室的南窗臺與陽臺相鄰；東側臥室的北窗臺與西側臥室的南窗臺離床的高度也不同，東側臥室窗臺高，患兒站在床上看不到窗臺面，西側臥室的南窗臺比較低，患兒站在床上胸口平窗臺；更大的發現是西側臥室南窗臺的凹槽內有太多的灰塵，凹槽內還有幾個撲克牌一樣厚的小紙片。③爺爺、奶奶的陳述：孩子經常得病，每次發病都很突然，而且多在早晨發病，總以為孩子的媽媽太累顧不上給孩子保暖夜間著涼了。平日里一家人生活比較有秩序，爺爺早起去晨練，奶奶做早飯，媽媽給孩子穿衣和收拾個人衛生，早飯四口人能一塊吃，飯后爺爺帶孩子到戶外活動。當孩子在媽媽床上玩得的時間長些時就得病（自認為保暖不夠），可在孩子媽媽外出學習的那兩個月的時間里，孩子跟著奶奶睡覺，早晨起床后奶奶去做飯，孩子在床上玩，也沒發生任何的病癥；爺爺白天帶孩子在戶外活動時不曾發生突然咳嗽的情況。爺爺、奶奶共同的疑惑：“是不是這孩子不該住那個房間（西側臥室），還是那個房間有什么欠缺的地方”。④患兒的家庭空間：北面的一個小室放置了許多兒童玩具、嬰兒畫報、各種畫筆和紙張等，盡管零亂但還算清潔。小室與餐廳以門相通，餐廳與廚房有門、窗通連。小室、廚房通風良好，平時做飯開著抽油煙機，其它房間的門關閉著，不進廚房的人不會遭受煙氣熏嗆。孩子也不曾因為進廚房而發生過咳嗽、噴嚏癥候。⑤衛生間：位于客廳的一角、房門一側，地面清潔如水洗過，衛生間內的物品簡潔，都是些洗刷用具，毛巾清潔，個人專用。

討 論

印象與思索：以上信息中，只有孩子與其媽媽住的臥室是最大的疑點，正如患兒爺爺、奶奶說的：“那個房間有什么欠缺的地方”。結合看到的“西側臥室南窗臺的凹槽內有太多的灰塵，凹槽內還有幾個撲克牌一樣厚的小紙片”。聯想到孩子在窗臺做過什么、怎么做的，推出結論：凹槽內的灰塵是導致孩子發病的直接原因。帶著推測回到兒科住院病房，和患兒的媽媽進行了交流，了解到“孩子跟著媽媽時顯得特別嬌氣、怕風，每當遇到外面風大，夜間窗子縫隙有風吹進時，孩子就咳嗽”。再問患兒“窗臺上的紙片”是怎么回事，回答：“用紙片撥取卡在凹槽內的畫筆后留下的，還有，凹槽內灰太多，把筆都弄臟了，用紙片除灰塵的”。結論得到了驗證，導致孩子發病直接而重大的原因就是“吸入了臥室窗臺凹槽內的灰塵”。

治療與轉歸：①繼續給予阿奇霉素靜脈滴注，輔以清熱解毒、止咳平喘中草藥煎服；給予丁胺卡那霉素、地塞米松霧化吸入，配合超短波理療，治療7天效果滿意。②消除致病因素：告知患兒媽媽調整床的位置，徹底清除窗臺凹槽內的灰塵，不讓孩子靠近臥室的窗臺，保持家庭居住環境的清潔，濕式拖地。保護孩子免受灰塵侵害，風刮塵揚時不要外出，必要時帶口罩。③0.5年隨訪得知：患兒身體健康，未發生任何疾病，已入托3個月，且養成了愛清潔講衛生的好習慣。

本例家庭訪視給予的啟示是：家庭中的致病因素并不一定被居民所感知和認識，通過家庭訪視，不但可以了解患者及其家庭成員的健康狀況、生活方式，還可以獲取重要的致病信息，指導我們對疾病做出更為準確的判斷，這對開展有針對性的治療、護理、健康教育、保健指導非常必要。家庭訪視的重大意義在于幫助家庭消除家庭環境中的不安全、致病因素，確保家庭環境的健康；促進家庭成員之間的相互關心和理解，建立有效的家庭支持系統，從而達到預防疾病，促進健康的目的。