腹腔鏡膽囊切除術嚴重手術并發癥的預防

摘 要 目的：探討腹腔鏡膽囊切除術（LC）并發癥及預防處理方法。方法：對1901例良性膽囊疾病患者行LC，術前選擇性地行ERCP，術中膽道造影、超聲等影像學檢查。結果：發生各種并發癥19例（1.0%），其中膽管損傷13例（0.7%），腹腔出血4例（0.2%），膽漏2例（0.1%）。結論：膽管損傷，腹腔出血，膽漏是LC的主要并發癥，重視術前、術中影像學檢查，慎重細致的手術操作，是預防膽道損傷等嚴重手術并發癥發生的重要因素。

關鍵詞 腹腔鏡膽囊切除術 并發癥 預防

AbstractObjective Laparoscopic cholecystectomy （LC） and prevention of complications of treatment.Methods Of 1901 cases of patients with benign gallbladder diseases LC，the line of preoperative selective ERCP，cholangiography，ultrasound and other imaging studies.Results Complications occurred in 19 patients （1.0%），of which 13 cases of bile duct injury （0.7%），abdominal hemorrhage in 4 cases （0.2%），bile leakage in 2 cases （0.1%）.Conclusion Bile duct injury，abdominal hemorrhage，bile leakage is a major complication of LC，attention to preoperative，intraoperative imaging，careful and meticulous surgical operation is to prevent bile duct injuries and other serious complications occurred an important factor.

Key WordsLaparoscopic cholecystectomy（LC）;Complications;Prevention

2004～2009年開展腹腔鏡膽囊切除術1901例，其中發生并發癥19例，并發癥發生率1.0%，本文重點討論LC手術并發癥的預防。

資料與方法

本組患者1901例，男612例，女1289例；年齡12～75歲，平均55歲；老年患者500例（＞65歲）；膽囊結石1780例，膽囊息肉100例，膽結石合并息肉21例；合并全身性疾病（包括高血壓、冠心病、糖尿病、肺心病等）620例（32%）。患者均經B超檢查，術前ERCP檢查15例，術中膽道造影、超聲檢查各10例。

方法：本組均采用三孔法或四孔法。患者仰臥位，頭高腳低20°～25°，左側傾斜10°～15°，腹腔內CO₂氣腹壓力維持在12～14cm H₂O，首先用電疑鉤解剖膽囊三角（Calot），分離出膽囊管及膽囊動脈，在辨清膽囊管、肝（膽）總管之間的關系后，距膽總管0.5～1.0cm用鈦夾夾閉并切斷膽囊管；鉗夾處理膽囊動脈；電凝鉤剝離，順行切除膽囊，膽囊床電凝止血，劍突下穿刺孔取出膽囊。根據術中情況，必要時放置腹腔引流管。若Calot三角區粘連緊密，解剖結構不清楚時，為避免損傷膽管，可先逆行剝離膽囊最后處理膽囊管或中轉開腹手術。

結 果

本手術時間30～90分鐘，平均40分鐘。住院天數5～14天，平均6天。共發生并發癥19例，發生率1.0%。術中發現16例，術后發現3例，無手術死亡病例，本組中轉開腹16例，中轉率0.8%，其他1882例患者手術順利，術后恢復好，隨訪6～18個月無特殊不適。

手術并發癥分類情況：共行1901例，發生并發癥19例，并發癥的發生率1.0%，主要為膽管損傷、腹腔出血、膽漏、腹腔臟器損傷。⑴膽管損傷：發生膽管損傷13例，膽管損傷部位：膽總管損傷7例，肝總管5例，右肝管1例。12例在術中發現后立即中轉開腹：①10例行膽管修補加T管支撐；2例行膽總管空腸吻合術加支撐；②LC術后因出現膽汁漏再手術發現膽管損傷1例，行膽管修補加T管支撐。⑵腹腔出血：穿刺過程中致腸系膜損傷1例，肝損傷1例，膽囊動脈出血難以控制1例，膽囊床血管瘤破裂出血1例，均中轉開腹手術。⑶膽囊管殘端漏1例，手術探查為膽囊管殘端結扎線滑脫，出現膽漏，開腹后再次結扎膽囊管殘端。⑷膈下積液1例，開腹行引流手術。⑸其他并發癥如膽總管殘余結石、術后殘株膽囊、胃腸損傷、皮下氣腫、切口疝、切口感染等并發癥未發生。

討 論

目前腹腔鏡膽囊切除術（LC）因其創傷小，痛苦輕，術后恢復快等優點，已成為治療良性膽囊疾病的首選方法^［1］，但是LC的并發癥，特別是膽道損傷等嚴重手術并發癥的發生率卻明顯高于傳統開腹膽囊切除術（OC）^［2］，最多見的是膽總管損傷，其次是肝膽管、膽囊管和變異膽管損傷，再次為膽漏及出血、胃腸損傷^［3］。根據開展LC的經驗，結合文獻報道，重視以下幾方面有利于避免或減少LC嚴重手術并發癥的發生。

LC是治療膽囊疾病安全有效的手段，但是由于其存在內在缺陷：①二維結構；②遠距離操作；③醫生觸覺喪失，不能對Calot三角進行精細解剖；④任何有經驗的外科醫師LC并發癥最初均發生于第15～50例病人，即“學習曲線”的上升期，若再加上外科醫生經驗不足及技術上處理不當，易發生內臟損傷、血管損傷特別是膽道損傷等嚴重手術并發癥，甚至造成患者死亡。因此，外科醫師在進行LC手術之前，除需要傳統外科手術的系統訓練，能夠嫻熟實行開腹膽囊切除，能準確辨認肝外膽管和血管的正常解剖和變異，還必須接受腹腔鏡外科的正規訓練，同時手術組人員的要保持相對固定配合。及時發現LC術中膽管損傷和妥善處理，尤其強調妥善處理LC膽管損傷比能施行LC更重要，防止發生不必要的并發癥。

多數LC手術并發癥是由于術者術前不能對患者全身情況及膽道局部病變有全面、深入的了解所致。因此，術前B超、膽道造影特別是ERCP檢查對弄清膽囊病變及膽囊與膽管的關系是十分重要的。在LC術前、術中選擇性地對以下情況進行ERCP、術中膽道造影：①術前懷疑膽總管結石；過去有梗阻性黃疸或胰腺炎病史者；②B超提示膽總管直徑＞0.8cm，管壁明顯增厚；血總膽紅素濃度>1.2mg/dl；③膽囊內小結石，可能通過膽囊管進入膽總管；④反復發作膽絞痛、膽管炎。術中膽道造影、術中超聲檢查對解剖膽囊三角有指導意義。術中對于復雜類型的LC，三角區粘連明顯，三管關系模糊不清，術中可行膽道造影、術中超聲檢查。術中膽道造影、術中超聲檢查能清楚辨認膽囊管、膽總管、肝總管的關系，了解膽囊管的長度，顯示膽總管下端。術中膽道造影、術中超聲檢查能全面了解膽道正常和變異解剖。術中膽道造影、術中超聲檢查能避免更為嚴重的膽道損傷的發生，及早發現膽管損傷，及時處理改善患者的預后^［4］。

盡管LC時經驗非常重要，但有了豐富的LC經驗之后，仍需慎重、細致的手術操作。若粗心大意，任何有LC經驗的醫生都可能損傷膽管^［5］。因此，在LC手術操作過程中，應該注意以下幾點：①麻醉要滿意，腹肌要松弛，術野顯露充分。②靈活運用順行、逆行或順逆結合的方法切除膽囊。③在解剖Calot三角時盡可能鈍性分離，盡量敞開Calot三角區，辨清膽囊管、肝總管、膽總管三者的關系；明確膽囊動脈及其進入膽囊的途徑，結扎時確認無誤；牽拉膽囊不宜張力過大，應適當放松，避免將膽管壁牽起而誤夾及大塊鉗夾或切割；不要盲目止血。④注意膽管生理性及病理性解剖變異。⑤膽囊切除術畢，應常規復查一遍膽道解剖。⑥當膽囊壺腹難于顯露，術中出血難于控制或疑有膽管損傷時，應及時中轉開腹。

總之，LC手術并發癥率受多方面因素影響，嚴格掌握和控制手術適應證，重視術前、術中影像學檢查，適時中轉開腹，操作中細心謹慎，避免暴力是減少LC并發癥發生的重要措施。

參考文獻

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