老年上消化道出血的臨床特點(diǎn)

摘 要 目的：探討老年上消化道出血的臨床特點(diǎn)及治療方法。方法：2000～2010年收治老年上消化道出血患者248例，回顧性分析臨床資料。結(jié)果：248例老年上消化道出血患者中，消化性潰瘍140例，胃癌42例，急性黏膜病變34例，食管胃底靜脈曲張20例，老年動(dòng)脈硬化合并上消化道出血8例，其他4例。所有病例均先給予內(nèi)科綜合治療，232例出血停止，11例消化性潰瘍因再次出血擇期行胃大部切除術(shù)，29例行胃癌根治術(shù)（含姑息切除術(shù)），經(jīng)內(nèi)科綜合治療不能控制出血的5例給予急診手術(shù)治療，無手術(shù)死亡病例，晚期胃癌26例全身衰竭死亡，絕大多數(shù)經(jīng)內(nèi)鏡下止血、質(zhì)子泵抑制劑（PPI）及生長抑素應(yīng)用可得到控制，有效率93.5%，病死率10.4%。結(jié)論：老年上消化道出血以消化性潰瘍多見，腫瘤及急性胃黏膜損害占相當(dāng)比例且對生命威脅性最大。老年上消化道出血應(yīng)以內(nèi)科綜合治療為主，有手術(shù)指征的病例也應(yīng)在出血控制后再手術(shù)，以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，內(nèi)科綜合治療無效，應(yīng)積極手術(shù)治療。

關(guān)鍵詞 老年 上消化道出血

上消化道出血是指曲氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、胰腺、膽道或胃空腸吻合術(shù)后的病變引起的出血。一般指在數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超過1000ml或循環(huán)血容量的20%，是常見的臨床急癥。臨床表現(xiàn)以嘔血或黑便為主，常伴有急性周圍循環(huán)衰竭，嚴(yán)重者導(dǎo)致失血性休克而危及生命。因此，應(yīng)盡快明確出血部位及出血原因，采取有效的治療措施制止出血。尤其是老年上消化道出血，在臨床工作中十分常見，由于機(jī)體系統(tǒng)發(fā)生“生理性老化”多系統(tǒng)多器官病變并存，一旦受到疾病的侵襲則臨床表現(xiàn)和病情較為復(fù)雜。2000～2010年收治老年上消化道出血患者248例，現(xiàn)將臨床特點(diǎn)及治療總結(jié)如下。

資料與方法

本組患者248例，男164例，女84例，男女比例2:1，年齡50～69歲，平均61歲。消化性潰瘍140例，腫瘤42例，急性黏膜病變34例，食管胃底靜脈曲張20例，老年動(dòng)脈硬化合并上消化道出血8例，其他4例，所有患者均具備以下臨床表現(xiàn)：①短期內(nèi)頻繁排出暗紅色至鮮紅色大便，出血量約1200ml以上；②收縮壓下降，有2次以上收縮壓≤10kPa，臥床脈率≥120次/分；③血常規(guī)：HB≤60g/L，RBC≤2.5×10^{9>/sup>/L；④經(jīng)常規(guī)止血治療和輸血治療2天，并用其它急救措施，血壓仍不穩(wěn)定或雖有回升，但停止輸血又下降者，手術(shù)暫不宜進(jìn)行或患者拒絕手術(shù)。}

治療方法：本組病例均先采用補(bǔ)充血容量、內(nèi)鏡下止血、質(zhì)子泵抑制劑（PPI）抑制胃酸分泌及生長抑素應(yīng)用等內(nèi)科綜合治療。食管胃底靜脈曲張出血給予垂體后葉素及三腔二囊管壓迫等治療，經(jīng)內(nèi)科綜合治療不能控制出血的5例給予急診手術(shù)治療，胃癌出血經(jīng)內(nèi)科綜合治療，出血停止，對其中29例行胃癌根治術(shù)（含姑息切除術(shù)），11例消化性潰瘍因再次出血行胃大部切除術(shù)。

結(jié) 果

本組248例老年上消化道出血患者，經(jīng)內(nèi)科綜合治療，232例出血癥狀緩解，3例恒徑動(dòng)脈出血和2例胃切除后吻合口出血經(jīng)內(nèi)科綜合治療無效，給予急診手術(shù)治療。11例消化性潰瘍因再次出血擇期行胃大部切除術(shù)。胃癌42例經(jīng)內(nèi)科綜合治療出血停止后，29例行胃癌根治術(shù)（含姑息切除術(shù)），12例胃癌患者因高齡及其他原因放棄手術(shù)治療。共手術(shù)治療38例，無手術(shù)死亡病例。26例胃癌晚期出血經(jīng)內(nèi)科綜合治療，出血雖然停止，但最后死于全身衰竭，病死率10.4%。

討 論

老年上消化道出血的臨床特點(diǎn)，見圖1。

從圖1不難看出，老年上消化道出血以消化性潰瘍出血為首位病因。本組248例中140例為消化性潰瘍出血（56%），其中胃潰瘍78例，十二指腸球部潰瘍62例。胃癌出血及急性胃黏膜損害并列第2位，共有76例，各自所占比例也較接近。食管胃底靜脈曲張20例列第3位（8%）。其他4例（2%）。老年人由于應(yīng)激能力及免疫能力低下，對疼痛反應(yīng)不敏感，而且老年上消化道出血的患者常由于冠心病及骨關(guān)節(jié)病等伴存疾病，較長時(shí)間服用水楊酸制劑等非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥，使得老年上消化道出血起病隱匿，消化性潰瘍的節(jié)律性、周期性疼痛規(guī)律表現(xiàn)不明顯，常為無痛的慢性出血，以黑便為首發(fā)癥狀，本組黑便176例（73%）。少部分病例有隱痛及伴消瘦，有4例因反復(fù)多次黑便，多次胃鏡檢查未發(fā)現(xiàn)病灶，以致疏忽大意，到再次出血時(shí)檢查胃鏡發(fā)現(xiàn)為胃癌晚期，痛失手術(shù)時(shí)機(jī)。這些病例告訴醫(yī)者和護(hù)士對待老年上消化道出血時(shí)，特別是經(jīng)治療后反復(fù)出血的病例應(yīng)保持警惕，定期多次復(fù)查胃鏡對明確診斷應(yīng)當(dāng)有所幫助。

老年上消化道出血的治療：老年上消化道出血以消化性潰瘍?yōu)槭孜徊∫颍S著對消化性潰瘍的發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)及藥物治療消化性潰瘍的進(jìn)展，大多數(shù)消化性潰瘍可以通過藥物治療獲得治愈。因此，老年上消化道出血應(yīng)以止血、擴(kuò)容、抑制胃酸以及胃黏膜保護(hù)等內(nèi)科綜合治療為主。方法是通過胃管注入腎上腺素冰鹽水、凝血酶以及靜脈給予止血敏及立止血以止血；靜脈給予奧美拉唑、甲氰咪胍等以抑制胃酸分泌；口服硫糖鋁等保護(hù)胃黏膜，對失血性休克的病例注意補(bǔ)充血容量，血紅蛋白≤60g/L 26例給予輸血治療，輸血400～2400ml，平均輸血800ml；食管胃底靜脈曲張病例給予垂體后葉素及三腔二囊管壓迫等治療。通過對本組病例的分析，老年上消化道出血應(yīng)以內(nèi)科綜合治療為主，急診手術(shù)是內(nèi)科綜合治療失敗的被迫選擇。經(jīng)內(nèi)科綜合治療后，根據(jù)老年上消化道出血的病因有針對性地實(shí)施手術(shù)，這既會(huì)提高手術(shù)安全性又能降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

老年患者應(yīng)該做的日常護(hù)理：①保持心情舒暢，適量活動(dòng)，避免勞累及受涼。②飲食定量、適量，宜清淡飲食，避免生、冷、硬、辛辣、酒等刺激性食物，多食蔬菜及水果，不食脹氣及油脂食物。③少量多餐，出院后每天5～6餐，每餐50g左右，逐漸增加，至6～8個(gè)月恢復(fù)每日3餐，每餐100g左右，1年后接近正常飲食。④強(qiáng)化對伴有心腦血管疾病或因基礎(chǔ)疾病需長期服藥老年患者的安全用藥宣教，加強(qiáng)用藥期間的護(hù)理必要時(shí)給予適當(dāng)?shù)淖o(hù)理干預(yù)，避免和減輕由于藥物引起的急性胃黏膜病變和所導(dǎo)致的上消化道出血。

參考文獻(xiàn)

1 魯才章.老年急性上消化道出血的外科治療.腹部外科，1993，2:62.

2 汪建平.老年人消化性潰瘍病合并大出血的臨床特點(diǎn)及治療探討.中國實(shí)用外科雜志，1996，6:337.

3 陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1999:1542-1546.

4 中華內(nèi)外科雜志編委會(huì).關(guān)于上消化道急性出血的診斷和治療問題座談?dòng)浺?中華內(nèi)科雜志，1979，18:305.