腹部手術(shù)后鎮(zhèn)痛回顧性分析

摘 要 目的：比較腹部手術(shù)術(shù)后患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛（PCEA）與自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA）的效果和不良反應(yīng)。方法：對(duì)腹部手術(shù)后行PCEA（72例）和PCIA（72例）的鎮(zhèn)痛效果和不良反應(yīng)進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：術(shù)畢初始l2小時(shí)內(nèi)PCEA患者的疼痛評(píng)分顯著低于PCIA組（P＜0.05），24～48小時(shí)兩組疼痛評(píng)分差異無(wú)顯著性。術(shù)后PCEA患者的下肢麻木、低血壓及硬膜外導(dǎo)管脫落的發(fā)生率顯著高于PCIA組（P＜0.05），而PCIA患者血壓升高的發(fā)生率更高（P＜0.05）。惡心、嘔吐、頭暈、頭痛、皮膚瘙瘁等發(fā)生率兩組相似。結(jié)論：腹部手術(shù)術(shù)后PCEA的效果優(yōu)于PCIA，但鎮(zhèn)痛管理更困難，不良反應(yīng)差別不大。

關(guān)鍵詞 硬膜外鎮(zhèn)痛 靜脈鎮(zhèn)痛 患者自控 開(kāi)腹

近年，術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究與合理應(yīng)用對(duì)患者術(shù)后的恢復(fù)、縮短住院時(shí)間及術(shù)后生活質(zhì)量的改善發(fā)揮了日益明顯的作用^［1］。盡管目前術(shù)后鎮(zhèn)痛的方法眾多，但以局麻藥為主的硬膜外鎮(zhèn)痛和以阿片類(lèi)藥為主的靜脈鎮(zhèn)痛仍是腹部手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的主要方法。兩種方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，對(duì)其取舍，各家尚有較大爭(zhēng)議^［2，3］。為此，本文對(duì)我院近期腹部手術(shù)以局麻藥為主的硬膜外鎮(zhèn)痛和以阿片類(lèi)為主的靜脈鎮(zhèn)痛的效果和不良反應(yīng)進(jìn)行回顧性分析，以期為臨床選擇提供依據(jù)。

資料與方法

一般資料：2009年5月～2010年9月，我院行開(kāi)腹手術(shù)術(shù)后患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛（PCEA）72例（E組）和患者自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA）的患者72例（1組），所有患者均>18歲成年人，ASA Ⅰ～Ⅲ級(jí)。兩組患者的性別比、年齡、身高、體重、手術(shù)種類(lèi)、手術(shù)時(shí)間差異無(wú)顯著性（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

麻醉和鎮(zhèn)痛方法：所有患者采用全麻或全麻+硬膜外麻醉。全麻誘導(dǎo)：依次靜脈注射力月西2～3mg、芬太尼2～4μg/kg、丙泊酚2～3mg/kg、維庫(kù)溴銨4～8mg/kg（或羅庫(kù)溴銨30～50mg）。硬膜外麻醉：選擇T_9～10或T_10～11穿刺置管，于全麻誘導(dǎo)前給予2%利多卡因5ml的試驗(yàn)劑量，麻醉效果欠佳者（感覺(jué)阻滯平面低于T9）未納入本研究。維持麻醉：吸入50%NO+50%氧+（1%～4%）七氟烷，或加硬膜外0.25%布比卡因+0.25%利多卡因合劑3～5ml或必要時(shí)靜脈注射芬太尼50μg。手術(shù)結(jié)束前PCIA組靜脈注射負(fù)荷量的布托啡諾1mg或氟比洛芬酯50mg。術(shù)畢患者清醒后拔管，I組同時(shí)拔除硬膜外導(dǎo)管。分別給予PCEA或PCIA，PCEA方案選擇：布比卡因0.125%+單次硬膜外嗎啡2mg、布比卡因0.125%+嗎啡20～40μg/ml或布比卡因0.125%+芬太尼2～3μg/ml，鎮(zhèn)痛泵設(shè)定為背景輸注2～4ml/小時(shí)，患者自控2～3ml，鎖定時(shí)間20～40分鐘，總量200ml。PCIA方案選擇：芬太尼10μg/ml、芬太尼5μg/ml+布托啡諾50μg/ml、或芬太尼5μg/ml+氟比洛芬酯1～1.5mg/ml，鎮(zhèn)痛泵設(shè)定為背景輸注1～2ml/小時(shí)，患者自控2～3ml，鎖定時(shí)間10～20分鐘，總量200ml。持續(xù)48小時(shí)。

分析指標(biāo)和方法：術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)分，采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估鎮(zhèn)痛效果，0完全無(wú)痛，1～3輕度疼痛，4～6中度疼痛，7～9重度疼痛，l0無(wú)法忍受的劇痛。<3認(rèn)為鎮(zhèn)痛有效。同時(shí)分析術(shù)后惡心、嘔吐、頭暈、頭痛、皮膚瘙癢、下肢麻木、血壓及硬膜外導(dǎo)管脫落等情況。術(shù)后血壓2次測(cè)量比術(shù)前降低超過(guò)15%或1次超過(guò)20%定義為低血壓；比術(shù)前升高超過(guò)15%或1次超過(guò)20%定義為血壓升高。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用X^{2>/sup>檢驗(yàn)或Fisher確切概率檢驗(yàn)。}

結(jié) 果

盡管靜脈鎮(zhèn)痛組給予了更多的藥物劑量的調(diào)整，術(shù)后12小時(shí)內(nèi)E組VAS評(píng)分仍顯著低于I組（P＜0.05）。24～48小時(shí)兩組VAS評(píng)分差異無(wú)顯著性。見(jiàn)表2。惡心嘔吐、頭暈頭痛、皮膚瘙癢兩組差異無(wú)顯著性。下肢麻木、低血壓及硬膜外導(dǎo)管脫落的發(fā)生率E組顯著高于I組（P＜0.05）。全麻初醒階段PCIA患者血壓升高的發(fā)生率顯著高于PCEA組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

討 論

本文對(duì)腹部手術(shù)術(shù)后PCEA和PCIA的效果和不良反應(yīng)進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)PCEA的鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于PCIA。特別是術(shù)后患者初醒階段，兩組患者疼痛的差異尤為明顯。DEBORAH等在不同人群中的研究也發(fā)現(xiàn)了類(lèi)似的結(jié)果。主要原因可能是由于初醒階段PCIA組全麻藥的作用逐步消退，盡管給予了負(fù)荷量的靜脈鎮(zhèn)痛劑，但PCIA的靜脈鎮(zhèn)痛藥濃度上升緩慢，可能影響了鎮(zhèn)痛效果。而PCEA組延續(xù)了術(shù)中硬膜外麻醉的鎮(zhèn)痛作用，更好地作到了術(shù)后鎮(zhèn)痛的連續(xù)性，因此鎮(zhèn)痛效果較為理想。為了更好地做好全麻初醒階段的PCIA，多年來(lái)學(xué)者們想了許多辦法，如超前鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛、給予PCIA負(fù)荷量、加大全麻初醒階段PCIA的劑量以及自控-控鎮(zhèn)痛技術(shù)等等，取得了一定的效果^［4-6］。但如僅僅加大以阿片類(lèi)為主的藥物劑量，則可能與全麻殘余作用協(xié)同，增加全麻初醒階段呼吸抑制的風(fēng)險(xiǎn)，并可能造成鎮(zhèn)痛后期靜脈鎮(zhèn)痛藥物特別是芬太尼的蓄積，引起更多的不良反應(yīng)。術(shù)畢24小時(shí)后可能因?yàn)殡S著患者本身疼痛的緩解及PCIA血藥濃度的上升，兩組鎮(zhèn)痛效果逐漸趨于一致。MORACA等^［7］通過(guò)對(duì)大量文獻(xiàn)的綜述，認(rèn)為采用或輔助硬膜外麻醉或鎮(zhèn)痛具有許多潛在優(yōu)點(diǎn)，如減少心、肺及胃腸道并發(fā)癥，抑制和減輕術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)等等，有利于患者術(shù)后的恢復(fù)、縮短住院時(shí)間及術(shù)后生活質(zhì)量的改善。因此提出，對(duì)于有硬膜外麻醉或鎮(zhèn)痛適應(yīng)證的患者應(yīng)于手術(shù)開(kāi)始前即開(kāi)始使用，并持續(xù)至術(shù)后至少24～72小時(shí)。此外，腹部大手術(shù)采用硬膜外+全麻還有助于腹部的肌肉松弛，為外科的暴露和操作提供更好的條件。特別是對(duì)健康的中青年男性患者，可避免術(shù)中肌肉松弛劑的大量使用，從而減少和防止術(shù)后肌松殘余作用可能引起的一系列不良事件。

有關(guān)不良反應(yīng)本研究中術(shù)后惡心、嘔吐、頭暈、頭痛、皮膚瘙癢等發(fā)生率兩組相似。但PCEA組下肢麻木、硬膜外導(dǎo)管脫落、低血壓等發(fā)生率明顯高于PCIA組，下肢麻木可增加術(shù)后不適感；硬膜外導(dǎo)管脫落則可使術(shù)后鎮(zhèn)痛失敗，并增加術(shù)后鎮(zhèn)痛管理的難度。本研究的低血壓均為輕度，給予一定擴(kuò)容處理后即迅速改善。這對(duì)于循環(huán)功能良好的健康青年患者可能不是什么問(wèn)題，但對(duì)于老年患者則必須引起必要的注意，以防止嚴(yán)重后果的發(fā)生。BORGHI等。對(duì)全麻與全麻+硬膜外麻醉的比較研究中也發(fā)現(xiàn)后者低血壓的發(fā)生率是前者的4倍。因此，老年人、血容量相對(duì)不足、大量腹水或預(yù)計(jì)術(shù)中大量失血的患者可能不適于硬膜外麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛。全麻初醒階段PCIA患者血壓升高的發(fā)生率較高，主要原因可能還是部分患者靜脈鎮(zhèn)痛效果欠佳，機(jī)體發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)所致。進(jìn)一步說(shuō)明PCEA能更好地抑制術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，有利于術(shù)后患者的恢復(fù)。

總之，腹部手術(shù)術(shù)后患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛的效果優(yōu)于患者自控靜脈鎮(zhèn)痛，而不良反應(yīng)差別不大。對(duì)腹部大手術(shù)應(yīng)提倡盡可能采用硬膜外+全麻，以便于術(shù)后患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛的應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

1 宋先榮，艾艷秋.術(shù)后鎮(zhèn)痛研究的進(jìn)展［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2009，15（5）:778-781.

2 KEHLET H，HOLTE K.Effect of postoperative analgesia on surgical outcome［J］.Br J Anaesth，2005，87（1）:62-72.

3 DEBORA H S A，JOSEPH C P，DAVID K M，et al.Comparison of intravenous fentanyl analgesia and epidural analgesia for postoperative pain relief［J］.Masui，2009，58（9）:1149-ll53.

4 GRAPE S，TRAMER M R.Do we need preemptive analgesia for the treatment of postoperative pain［J］.Best Pract Res Clin Anaes.thesiol，2007，21（1）:51-63.

5 SKINNER H B.Muhimodal acute pain management［J］.Am J Orthop，2004，33（5 Suppl）:5-9.

6 佘守章.一種術(shù)后鎮(zhèn)痛的新方法——自控-靶控鎮(zhèn)痛［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2009，30（8）:1043-1045.

7 MORACAZ R J，SHELDON D G，RICHARD R C.The role of epidural anesthesia and analgesia in surgical practice［J］.Ann Sur9，2004，240（3）:561-562.

8 BORGHI B，CASATI A，IUORIO S，et al.Frequency of Hypotension and bradycardia during general anesthesia，epidural anesthesia or integrated epidural-general anesthesia for totalhip re，placement［J］.J Clin Anesth，2006，14（2）:102-106.

表1 兩組患者一般情況比較

表2 兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分（X±S）

表3 兩組術(shù)后不良反應(yīng)比較［例（%）］