急診骨折X線漏診分析

摘 要 目的：探討創傷骨折患者在急診X線檢查時易導致漏診的各種相關因素，提出防止漏診舉措。方法：回顧性分析急診骨折漏診患者的病歷資料，對16例初診漏診者進行分析，就X線檢查漏診有關因素及預防問題進行探討。結果：骨折漏診較廣泛，鎖骨骨折漏診2例，肋骨骨折5例，骨盆及腰椎橫突骨折漏診各2例，肘、膝及踝關節各1例，趾骨骨折2例。漏診原因：①X線檢查技術不規范。②骨折部位隱匿或X攝片局限性。③閱片時不夠全面細致等主客觀原因。結論：提高醫生對骨折漏診相關因素認識，完善X線檢查及閱片制度，加強責任心，是降低骨折漏診發生率，減少醫患糾紛的關鍵。

關鍵詞 急診骨折 X線 漏診

骨關節創傷在臨床急診中是最常見的，X線攝片以其簡單方便準確而有效，作為創傷骨折患者首選的檢查方法。一般骨折依據創傷史、出血畸形及功能障礙等專有體征，X線檢查并不難做出診斷，但由于各種原因，漏診常有發生，且漏診率不低，對27例骨折漏診病例回顧性分析和討論，探討導致骨折漏診的相關因素，提出預防漏診措施，降低骨折漏診發生率。

資料與方法

2006～2009年收治患者16例，男11例，女5例；年齡9～65歲，平均29歲。全部為多發嚴重損傷。因病情所限，胸片均采用仰臥前后位。四肢攝片部分采用被動體位。

結 果

按骨折漏診部位分類，鎖骨骨折2例，肋骨骨折5例，脊柱及骨盆骨折各2例，腕。肘及膝關節骨折各1例，趾骨骨折2例。其中攝片原因漏診6例，骨折部位隱匿或對位好而漏診8例，閱片不細致漏診2例。

討 論

X線檢查技術不規范是急診骨折漏診重要原因：導致X線檢查技術不規范既有客觀方面原因也有主觀方面原因，急診骨傷患者多為交通事故及墜落傷，往往身體多處受傷，傷勢嚴重，患者因疼痛而拒絕搬動檢查，或合并昏迷、休克而不能配合檢查，往往不能提供良好投照體位甚至不能完成必要的檢查，導致急診攝片時被動體位增多，投照位置不標準，骨折漏診幾率增加。此外，急診攝片時，因強調“急”，對照片質量亦容易放松要求，對一些曝光不足或曝光過度的X線片勉強診斷，增加漏診幾率。

骨折部位隱匿或X線攝片的局限性是骨折漏診又一原因。X線是平面圖像，對于重疊部位骨折顯示欠佳。如髖臼后緣骨折，因為髖臼前緣及股骨頭遮擋，在體位良好，曝光合適的X線片上也不易診斷。肋骨的不完全骨折或完全骨折對位好時，骨折線并不顯示或被誤認為肺紋理影響所致。據統計肋骨骨折X線平片檢出率僅84.8%^［1］。對于脊柱橫突和棘突骨折，X線平片難以顯示，漏診在所難免。

閱片觀察不夠全面、細致：在急診患者多或照射部位較多時，閱片容易缺乏條理，受思維定勢影響。本組兩例鎖骨骨折漏診患者，均是在攝胸部正位片時，因一味尋找肺挫傷及肋骨骨折征象，而遺漏了明顯鎖骨骨折診斷。此外，當有一處存在明顯骨折時，也容易忽略同側或另一側同時存在的不明顯骨折。

急診骨折漏診不可完全避免，據統計5%～10%的幾率^［2］：造成骨折漏診原因很多，有病史采集、體格檢查等因素，也有臨床醫師經驗、影像學檢查等原因，作為骨創傷診療中最重要的影像學檢查，降低X線漏診率就能有效降低骨折漏診發生率。針對本組骨折漏診原因，就如何減少骨折漏診提以下幾點認識：①提高X線檢查技術及責任心。良好的X線片是正確診斷的前提，也是防止漏診的關鍵。對照片質量嚴格把關，不符合診斷要求的片子不勉強診斷；閱片時實行“三查七對”；對于因患者因素不能規范攝片的，一定要強調病情穩定后再次復查或建議進一步檢查。②提高閱片水平并實行雙簽名制度。急診X線閱片同樣應遵循全面觀察、重點分析步驟，切忌操之過急，避免定勢思維干擾。作出診斷要客觀，忌主觀武斷。實行報告雙簽名制度，避免個人閱片盲區，進一步防范漏診的發生。③X線檢查要與其他影像學檢查相結合。雖然X線作為急診骨折患者首選檢查，但由于X線檢查的局限性和部分骨折的隱匿性，X檢查陰性并不能完全排除骨折，對于可疑骨折或X線片無異常而臨床高度懷疑骨折者，應建議進一步檢查。CT或MRI多能發現X線平片不易發現的骨折或骨挫傷以及骨折周圍情況。④強調短期復查重要性。臨床中某些新鮮、細微骨折，當時骨折線難以顯示，7～14天后，由于骨折端漸漸吸收、錯位或因骨痂形成而骨折線變得明顯。對于X線平片未見骨折而患者疼痛腫脹等癥狀不消失者，一定要復查。此舉既可以減少骨折漏診率，也是防范醫療糾紛的重要舉措。

參考文獻

1 沈毅強，潘兆春，汪維.CR在肋骨骨折成像中的臨床應用.中國新醫藥，2003:2.

2 李瑩，翟桂華，耿向蘇.創傷骨科急診入院患者漏診與誤診的分析［J］.中華創傷雜志，1999，15（4）:523-526.