急性腹痛8例誤診分析

本文收集急性腹痛初診誤診病例8例并分析，期盼從中有所獲益。

臨床資料

本組8例，年齡性別分布無規律。最后確診：急性心肌梗死（AMI）2例，腎動脈栓塞1例，SLE 3例，糖尿病酮癥酸中毒（DKA）2例。初診至確診時間6小時～2周。

例1：患者，女，29歲，主訴“陣發下腹痛12天，加重6小時”就診，偶有腹瀉，稀糊樣便。曾于外院治療，癥狀反復發作。既往無特殊病史。查體：下腹壓痛，無反跳痛、肌緊張，腸鳴音無異常。初診“腸炎”，給予解痙及抗感染治療，癥狀好轉后仍復發并伴腹脹嘔吐，作腹部X線檢查提示多處階梯狀液平，考慮“腸梗阻”準備剖腹探查，因術前生化檢查提示肝腎功能均有異常，放棄手術，轉上級醫院確診SLE，治療后腹痛逐漸緩解，未再復發。

例2：患者，女，85歲，主訴“突發左腹痛4小時”就診，既往有“高血壓、冠心病”等病史。查體：BP 136/76mmHg，心臟聽診節律不規則，左中下腹部壓痛伴左腎區叩擊痛。心電圖：心房纖顫。尿常規：蛋白++，隱血++。B超：雙腎囊腫，輸尿管未見異常。考慮“輸尿管結石”不能排除，給予解痙治療仍疼痛劇烈。作腹部CT掃描提示“雙腎囊腫”，注射造影劑后“左腎無增強”，多普勒血管超聲檢查提示“左腎血流明顯減少”，確診“左腎栓塞”，轉上級醫院專科治療。

例3：患者，女，76歲。主訴“上腹疼痛伴惡心嘔吐1小時”就診，入院查體有劍突下壓痛。心電圖示：心肌缺血。B超：膽囊增大，壁厚。以“急性膽囊炎”收住院，給予抗感染解痙治療；4小時后出現胸悶伴呼吸困難、多汗，血壓下降。復查心電圖示：V_1～5導聯ST段弓背抬高，診斷“廣泛前壁急性心肌梗死”，搶救無效死亡。

例4：患者，男，60歲，因“腹痛伴惡心嘔吐2天入院”，10年前有“十二指腸潰瘍”病史，查體：T 36.5℃，BP 105/65mmHg，急病面容，心肺聽診無異常，全腹壓痛，上腹部腹肌稍緊張伴反跳痛。血常規：WBC 11.5×10^{9>/sup>/L，N 83.2%，L 16.8%，腹部X線檢查未見異常。考慮“十二指腸穿孔”不能排除，予禁食、胃腸減壓、抗感染治療無效，并出現神志恍惚，呼吸深快達36次/分，查血糖23.6mmol/L，尿糖++，尿酮++，血PH 6.86，考慮“DKA”，予相關處理后癥狀消失。}

討論

腹痛為臨床多見的癥狀，絕大多數為腹盆腔臟器急性病變所致，但少見病因引起的急性腹痛也時有發生，究其病因復雜多樣，常與預想診斷大不相同。本組疾病涉及多個系統，其機制各有不同：SLE主要是因抗原抗體復合物廣泛沉積于胃腸血管，發生血管炎，導致腹痛。如伴長期發熱、關節腫痛、面部皮疹等能有助早期確診；腎動脈栓塞的臨床表現主要取決于腎動脈阻塞程度及范圍，主干或大分支阻塞常出現腎梗死，引起患側劇烈腰痛、蛋白尿及血尿。本例誤診與本病發病率低、對其高危因素重視不夠有關；AMI表現為上腹疼痛已多有報道，尤其是下壁心梗時，與壞死心肌刺激迷走神經和心排出量降低、組織灌注不足有關^［1］。心電圖表現不典型是誤診的主要原因之一。本例早期有心肌缺血改變，未出現典型的AMI Q波，如動態監測心電圖變化并結合心肌酶譜、肌鈣蛋白（cTnI或cTnT）多數能及時確診，或可挽救患者生命；DKA發生急性腹痛，往往與細胞內失鉀、失鎂導致胃腸遲緩性麻痹有關^［2］。這類病例并不少見，如仔細觀察分析病情并作血糖、血酮及尿酮檢查，可及時確診。

除此之外，肺炎、胸膜炎、心包炎、血液病、尿毒癥、腹型過敏性紫癜等均可有腹痛表現，如誤診，將延誤治療，影響預后，甚至會產生嚴重不良后果。對反復發作、常規診斷無明確依據、治療無效的病例，要考慮到腹盆腔外臟器疾病的可能，從細節上發現問題，對于一時不能確診的病例要嚴密觀察病情，反復查體及監測，盡力避免誤診事件的發生。

參考文獻

1 陸再英，鐘南山，主編.內科學［M］.第7版.北京:人民衛生出版社，2008:284-297.

2 蔣健.現代急診內科學［M］.北京:北京科學技術出版社，1998:750.