氣管插管患者2次痰痂堵塞形成原因分析及護(hù)理體會1例

摘 要 目的：探討1例氣管插管患者2次痰痂堵塞形成原因及護(hù)理對策。方法：對1例患有慢性阻塞性肺病使用機械通氣后2次形成痰痂的高齡患者，尋找影響痰痂堵塞主要危險因素，然后進(jìn)行了正確的適時吸痰技術(shù)、氣道濕化、氣管插管等有效措施。結(jié)果：患者氣道得到了有效護(hù)理，避免了再次痰痂堵塞。結(jié)論：正確適時吸痰、充分氣道濕化、適時更換插管、及時發(fā)現(xiàn)痰痂堵塞先兆是預(yù)防氣管插管高齡患者形成痰痂的有效護(hù)理措施。

關(guān)鍵詞 機械通氣 痰痂 護(hù)理

隨著氣管插管技術(shù)的日益普及，機械通氣已成為目前危重患者的常用治療手段，但與之相應(yīng)的并發(fā)癥也日益增多，據(jù)報道痰痂堵塞是氣管插管最嚴(yán)重的并發(fā)癥，其發(fā)生率6.1%。近期在治療、護(hù)理1例氣管插管患者時，患者出現(xiàn)2次痰痂堵塞氣管插管，現(xiàn)將發(fā)生原因分析以及護(hù)理對策與護(hù)理體會撰文總結(jié)如下。

病歷資料

患者，女，82歲，因慢性阻塞性肺病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）急性加重、并發(fā)肺心病、嚴(yán)重心功能不全入院治療，2天后出現(xiàn)呼吸困難加重，神志恍惚，痰不易咳出，血氣分析提示嚴(yán)重二氧化碳潴留，立即行機械通氣，鼻插管直徑6mm，經(jīng)積極治療后，患者神志轉(zhuǎn)清，各項生命體征平穩(wěn)。機械通氣第28天后予以順利脫機，暫時保留鼻插管。當(dāng)天夜間12點聞及喉頭有大量痰鳴音，經(jīng)鼻插管吸出大量白色黏痰后，患者突然大汗淋漓、胸悶、氣閉、呼吸困難，心電監(jiān)護(hù)顯示嚴(yán)重心律失常，隨即患者神志散失，雙側(cè)瞳孔散大，光反應(yīng)消失，經(jīng)皮血氧飽和度下降，立即給以鼻插管接機械通氣，但呼吸機持續(xù)高氣道壓報警，雙肺聽診呼吸音不明顯，且鼻插管內(nèi)無氣體呼出，迅速拔除鼻插管，改由口插管（直徑7mm）接呼吸機機械通氣后，患者神志逐漸轉(zhuǎn)清，安靜接受機械通氣。然而，在口插管第7天中午，患者突然出現(xiàn)全身紫紺，經(jīng)皮血氧飽和度持續(xù)下降，氣道高壓持續(xù)報警，吸痰管送入插管阻力大，立即改經(jīng)鼻插管（直徑6.5mm）接機械通氣，癥狀很快緩解，事后檢查發(fā)現(xiàn)2次氣管插管內(nèi)均有痰痂堵塞。經(jīng)加強氣道護(hù)理，該患者未再次出現(xiàn)痰痂堵塞，各項指標(biāo)穩(wěn)定，于入科后第45天順利拔除鼻插管。

痰痂堵塞形成原因分析

根據(jù)討論與分析，認(rèn)為該例患者發(fā)生2次痰痂堵塞的原因可能主要有以下幾點：①患者高齡：該例患者80歲有余，因慢性阻塞性肺病又并發(fā)肺心病和嚴(yán)重心功能不全，病情危重，抵抗力低下。由于老年患者呼吸道黏膜的纖毛運動減弱，排除異物的功能降低，排痰機能下降；加之在機械通氣時氣道直接與外界相通，失去了原有的屏障、濕化作用，容易引起呼吸道黏膜干燥、損傷，分泌物及痰液在呼吸道內(nèi)停留不易排出，因此比年輕人更容易形成痰痂，直接阻塞氣管插管。②氣道濕化不夠：一般認(rèn)為，氣管插管氣道濕化不理想是引起老年患者氣管切開、呼吸道感染、形成痰痂的最主要的原因^［1］。該例患者咳嗽反射較弱，加之肺部反復(fù)感染，呼吸困難，呼吸道黏膜干燥，痰多黏稠，不易吸凈，很容易干燥變成痰痂，黏附在氣管壁內(nèi)，多層痰痂疊加在一起，從而引起氣道堵塞。③痰液過多，吸痰不徹底：由于患者痰液過多，痰液在氣道內(nèi)停留時間過長或吸痰不徹底，吸痰時未將口腔及鼻腔分泌物吸凈，使痰液等殘留在氣道壁上，極易形成痰痂，成為異物，滯留在氣管內(nèi)，阻塞氣道，引起呼吸困難。另外，由于患者高齡、嚴(yán)重心功能不全，吸痰時常誘發(fā)嚴(yán)重心律失常，因而我們在吸痰時力求慎重致使吸痰不徹底，從而使一些痰液滯留在插管內(nèi)形成痰痂堵塞氣道。④氣管插管內(nèi)徑偏小：本例患者首次鼻插管直徑6mm時，造成堵塞，后來改由6.5mm后保持暢通，患者病情平穩(wěn)。⑤氣管插管置留時間過長，氣管插管半堵塞或大部分堵塞時未及時發(fā)現(xiàn)事后總結(jié)討論，本例患者氣管插管置留時間過長，且痰痂完全堵塞口插管前1天曾出現(xiàn)過高調(diào)異常的呼吸音而未引起重視。

護(hù) 理

密切注意患者病情變化，及時發(fā)現(xiàn)呼吸異常：本例患者出現(xiàn)的意外，由于發(fā)現(xiàn)及搶救及時，避免了險情的發(fā)生。因此，在護(hù)理過程中，及時發(fā)現(xiàn)氣管插管堵塞非常重要。當(dāng)患者突然出現(xiàn)呼吸困難或窒息，又不能用其他原因來解釋時，應(yīng)首先考慮到有結(jié)痂或異物梗塞呼吸道。或者當(dāng)患者出現(xiàn)下列情況時要高度懷疑氣管的部分堵塞或完全堵塞。①氣道壓力突然增加，經(jīng)吸痰后無改善；②吸痰管送入氣管內(nèi)有阻力（原來同樣大小的吸痰管可以送入），換較小的吸痰管才能送入，但沒有痰液吸出（小的吸痰管在氣管腔內(nèi)打圈或折疊）；③突然出現(xiàn)不明原因的煩躁、驚恐及兩手抓空，或體位改變、咳嗽時突然出現(xiàn)煩躁、發(fā)紺，吸入純氧無改善；④有自主呼吸的患者出現(xiàn)吸氣性呼吸困難；⑤自主呼吸運動時胸廓或腹壁有起伏，但聽診兩肺未聞呼吸音且氣管插管處無氣體呼出。⑥患者出現(xiàn)高調(diào)的呼吸音而用其他原因無法解釋時。

氣道插管管理：一旦出現(xiàn)完全性阻塞，在吸引不能解除時，必須果斷拔除氣管導(dǎo)管，并以面罩人工呼吸，病情改善后再決定是否需要再次行氣管內(nèi)插管。另外，根據(jù)患者具體情況，盡量選擇內(nèi)徑稍大一些的插管。并盡量縮短氣管插管時間，經(jīng)口腔氣管插管48～72小時后可改用經(jīng)鼻氣管插管，后者可保留2～4周，但每周需更換1次鼻腔導(dǎo)管。

氣道濕化：充分濕化，保持呼吸道濕潤^［2，3］。①蒸氣加濕：呼吸機上濕化器，定時加人蒸餾水；②霧化加濕：呼吸機霧化器中加入生理鹽水20ml、慶大霉素80000U與糜蛋白酶4000U的混合液，利用射流原理形成2～10μm直徑的霧滴，隨呼吸進(jìn)人小氣道，稀化痰液，待溶解或軟化痰痂后給以吸除；③氣管內(nèi)直接滴注：每天配制生理鹽水250ml、慶大霉素16萬U與糜蛋白酶4000U混合液，痰液黏稠時每30～60分鐘間斷注入1～2ml，每天不超過250ml。④保持病室溫濕度：室溫20～22℃，濕度60%。經(jīng)加強氣道濕化沒有再次發(fā)生痰痂堵管。

掌握合適的吸痰時機及時充分吸痰，保持呼吸道通暢：由于對該例患者吸痰時常誘發(fā)嚴(yán)重心律失常，因而在吸痰時力求慎重，從而使一些痰液滯留在插管內(nèi)。為此，應(yīng)密切注意監(jiān)測指標(biāo)變化，適時掌握吸痰時機，充分吸痰。

對報警信號應(yīng)及時進(jìn)行處理：當(dāng)呼吸機壓力監(jiān)測系統(tǒng)出現(xiàn)高壓報警時，多為痰液堵塞氣道使管腔變窄致氣道壓力升高，排除患者咳嗽、管道扭曲、人機對抗等原因，此時應(yīng)及時吸痰。

其他的一些護(hù)理對策：另外，在嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)的條件下，對患者進(jìn)行定期翻身、適度拍背，從而有利于痰液引流，可防止氣管插管痰痂堵塞。

總之，通過參加成功搶救該例患者的護(hù)理實踐，更加深切體會到護(hù)理工作在預(yù)防急救工作中所起的重要作用。由于氣管插管堵塞可很快導(dǎo)致患者死亡，預(yù)防應(yīng)當(dāng)重于防治，所以預(yù)防痰痂形成阻塞氣道更顯得尤為重要。另外也充分認(rèn)識到加強ICU醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)培訓(xùn)，不斷學(xué)習(xí)，提高業(yè)務(wù)水平和工作責(zé)任感，密切注意氣管導(dǎo)管堵塞的可疑征象并及時采取相應(yīng)的措施，是預(yù)防和減少此類意外事件發(fā)生的關(guān)鍵。

參考文獻(xiàn)

1 李素萍，王靜.經(jīng)鼻氣管插管痰痂阻管原因分析及旋轉(zhuǎn)沖洗吸痰法的應(yīng)用.中華護(hù)理雜志，2001，36（2）:156-157.

2 張會芝，王攀峰，肖順貞.呼吸衰竭患者機械通氣適時吸痰的探討.實用護(hù)理雜志，2002，18（4）:16-17.

3 陳蒙華，覃軍，溫彩仙，等.氣管插管痰栓堵塞的原因及處理.臨床薈萃，2004，8:45-46.