非冠狀動脈粥樣硬化性心絞痛7例

當冠狀動脈的供血與心肌的需血之間發生矛盾，冠狀動脈的血流量不能滿足心肌代謝的需求，引起心肌急劇的、暫時的缺血、缺氧時，即可發生心絞痛。心絞痛多由冠狀動脈粥樣硬化所引起，少數由主動脈瓣狹窄、肥厚型心肌病、先天性冠狀動脈畸型、大動脈炎、貧血等引起。

例1：患者，54歲，男。以“發作性胸痛、心悸1年，加重1周”就診，既往有高血壓病2年。診斷為“急性冠脈綜合征、高血壓病”入院后給予控制血壓、擴冠、抗血小板治療，癥狀緩解不明顯，行冠狀動脈造影檢查示冠脈正常，進一步完善相關檢查，甲功化驗，診斷為甲狀腺功能亢進，給予甲巰咪唑口服，1周之后胸痛、心悸癥狀逐漸減輕，半個月后上述癥狀完全消失。

甲亢引起心絞痛考慮為心動過速、心肌收縮力增加，從而造成心肌耗氧量增加，誘發心絞痛。

例2：患者，女，46歲，子宮肌瘤、貧血患者，有胸悶、胸痛癥狀，遂行心電圖檢查：竇速、非特異性ST-T改變，該患無高血壓病、糖尿病、高脂血癥等動脈硬化高危因素，未閉經，考慮心絞痛為貧血所致，給予糾正貧血，切除子宮肌瘤后胸悶痛癥狀緩解。

貧血患者在心肌供血量雖未減少情況下，因血液攜氧量不足而引起心絞痛。

例3：患者，70歲，男。陣發性心悸、胸痛3年，心電圖示：快速房顫，胸前導聯ST段下移，診斷為：冠心病、心絞痛、陣發性房顫。房顫發作時即有心絞痛，冠脈造影示：“冠脈正常”，行房顫射頻消融術，術后心絞痛癥狀消失。

快速房顫發作時引起循環血流量減少，冠脈血流量突降，心肌血液供求之間矛盾加深，心肌血液供給不足，引起心絞痛。

例4：患者，36歲，女。以“低熱、乏力、胸部不適1個月”入院，伴食不振，體重下降，右側肱動脈血壓90/60mmHg，左側肱動脈血壓115/70mmHg，右頸部聞及血管雜音，右側橈動脈搏動減弱。化驗血沉增快45mm/小時（0～15mm/小時），hCRP增高6.2mg/L（0～3mg/L），血白細胞增高13.3×10^{9>/sup>/L，血管彩超：右鎖骨上動脈血管狹窄，冠脈螺旋CT示：左前降支近端見狹窄50%～70%，余血管正常。診斷為多發性動脈炎。給予潑尼松60mg/日，病情好轉，心絞痛癥狀減輕后逐漸減量為10mg/日維持，患者拒絕行介入治療。}

動脈炎根據累及部位不同有不同癥狀，該患累及冠脈開口引起心絞痛。

例5：患者，70歲，男。以反復胸痛、氣短3個月入院，活動后出現胸悶、氣短，休息或含服硝酸甘油緩解，心電圖示：竇律，胸導ST段壓低0.2mm，T波倒置，給予擴冠、抗血小板治療，但發作頻繁，行冠脈造影示：冠脈正常，后化驗D2-聚體1200μg/L，疑診肺栓塞，行CT肺動脈造影（CTPA）示：右肺動脈遠端血栓，給予低分子肝素和華法令抗凝，患者胸痛、氣短癥狀明顯減輕。

肺栓塞引起心絞痛，主要是栓子阻塞肺動脈，引起肺循環阻力增加，肺高壓；右心負荷增加，右心室擴大，右心功能不全，回心血量減少，右心擴大至室間隔左移，使左心排血量下降，主動脈內低血壓和右心房壓升高，使冠脈灌注壓下降，心肌血流減少，特別是心室內膜下心肌處于低灌注狀態，加之肺栓塞時心肌耗氧量增加，可至心肌缺血，誘發心絞痛。

例6：患者，25歲，男，無誘因反復出現心前區劇烈疼痛2年，發作時心電圖有動態ST-T改變，含服硝酸甘油有效。心臟彩超示：正常。為明確診斷行冠脈造影檢查示：第一對角支遠端異常血流，交通至左心室，血管無異常狹窄，遂用彈簧圈封堵，無心絞痛發作。

冠狀動脈-左室瘺引起心絞痛與“冠狀竊血”有關。

例7：患者，56歲，男，反復胸悶、胸痛、頭暈2年，既往有高血壓病史，無糖尿病及吸煙史。心臟聽診：L_3-4聞及粗糙的噴射性收縮期雜音，心尖部聞及收縮期雜音。心電圖示：竇律，Ⅱ、Ⅲ、avF導聯QR型，胸導T波明顯倒置。心臟彩超示：室間隔明顯肥厚16mm，收縮期可見二尖瓣前葉前移。冠脈造影示：冠脈血管正常。診斷為肥厚型梗死性心肌病，患者拒絕行化學消隔術及外科手術治療，給予美托洛爾和地爾硫治療，胸悶、痛癥狀減輕。

肥厚型梗死性心肌病患者出現心絞痛與下列因素有關：①微血管病變與功能失調。②左心室肥厚（LVH）：LVH增加心肌缺氧，從而增加心肌缺血的易感性。③左心室流出道梗死造成室內壓力增加，由于舒張末壓與室壁張力的增加，可導致心內膜下的低灌注與缺血。

以上病例提醒臨床醫生，心絞痛患者如常規藥物治療效果不明顯，需拓展思維進一步檢查，明確診斷，對因治療，防止漏診、誤診。