普通食鹽碘化與甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥

概 述

碘是合成甲狀腺激素的主要原料，是調(diào)節(jié)甲狀腺生長(zhǎng)與分泌功能的重要因子。甲狀腺有高度聚集和捕獲碘的能力，甲狀腺激素（T 3、T 4）內(nèi)含有59%～65%的微量元素碘。人體內(nèi)的碘主要來源于外源性碘，即從飲水及含碘食物中獲取。故外源性碘的攝入量的變化——碘缺乏或碘過量，不僅對(duì)甲狀腺激素的合成與分泌有至關(guān)重要的影響，而且與甲狀腺形態(tài)及多種甲狀腺疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)，并在甲狀腺細(xì)胞凋亡過程中起重要作用^［1］。眾所周知，碘攝入量不足可導(dǎo)致碘缺乏病（IDD），自20世紀(jì)90年代我國(guó)實(shí)行食鹽碘化后有效遏制了該病的發(fā)生。但近年來甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥發(fā)病率的上升使得人們更加關(guān)注碘過量對(duì)甲狀腺功能的影響，并進(jìn)行了不同水平的研究，以及1985年美國(guó)FDA批準(zhǔn)乙胺碘呋酮（AMD）治療室性心律失常以來，隨著對(duì)此藥的深入研究，發(fā)現(xiàn)其有降低心梗后復(fù)雜心室異位節(jié)律及心源性病死率等優(yōu)點(diǎn)，已廣泛在心血管科使用。至此，因碘攝入增加而引發(fā)的甲狀腺疾病也越來越受到關(guān)注。

早在1820年Coindet首先報(bào)道碘所導(dǎo)致的甲狀腺毒癥，隨著人們對(duì)這一現(xiàn)象認(rèn)識(shí)的逐步深入，現(xiàn)將其稱為碘致甲狀腺功能亢進(jìn)癥（IIH）。引起IIH的原因有多種，既可發(fā)生在接受含有大量碘的藥物或造影劑的個(gè)體，也可見于在碘缺乏病（IDD）流行區(qū)實(shí)施碘防治后短期內(nèi)攝碘量增加的人群^［2］。

流行病學(xué)研究

國(guó)際流行病學(xué)研究顯示，在碘缺乏地區(qū)實(shí)行食鹽碘化后IIH的發(fā)病率明顯增加。1995年世界衛(wèi)生組織（WHO）和國(guó)際控制碘缺乏病委員會(huì)（ICCIDD）對(duì)津巴布韋實(shí)行食鹽碘化前后的回顧性調(diào)查顯示，甲亢發(fā)病率從實(shí)行前的2.8/10萬人次上升至實(shí)行后的7.4/10萬人次；1998年奧地利一項(xiàng)有19個(gè)地區(qū)參加，樣本為40余萬人的多中心研究發(fā)現(xiàn)：當(dāng)?shù)恹}濃度從10mg/kg增加20mg/kg時(shí)，臨床甲亢和亞臨床甲亢（血清TSH濃度降低，F(xiàn)T 3，F(xiàn)T 4濃度正常）發(fā)病率分別增加36%和64%。目前普遍認(rèn)為碘缺乏地區(qū)實(shí)行食鹽碘化后，IIH的發(fā)病率幾乎都要增加，但是，這種發(fā)病率增加是一過性的。通常的發(fā)病高峰出現(xiàn)在補(bǔ)充碘鹽后的2～4，然后逐步恢復(fù)到補(bǔ)充碘鹽前的水平。此時(shí)盡管繼續(xù)補(bǔ)充碘鹽，發(fā)病率也不再增加。

非碘缺乏地區(qū)致甲狀腺功能亢進(jìn)癥的主要原因是含碘藥物乙胺碘呋酮的使用。AMD含碘豐富，每200mg片劑含75mg有機(jī)碘，每天釋放6mg碘，因此，一個(gè)病人若每天服用1～3片即200～600mg的AMD，則含有75～225mg的有機(jī)碘，按10%脫碘作用計(jì)算得到6～18mg的碘。所以加用AMD治療的病人其尿和血漿中有機(jī)碘濃度比正常人高40倍^［3］，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)告，AMD致IIT的發(fā)生率為0.003%～11.5%，一項(xiàng)對(duì)1448例AMD患者的大樣本調(diào)查中發(fā)現(xiàn)有30例（2%）IIT發(fā)生。。

IIH的發(fā)病機(jī)制

生理狀態(tài)下，甲狀腺功能受下丘腦-垂體-甲狀腺軸的調(diào)節(jié)和甲狀腺自身調(diào)節(jié)。TSH刺激甲狀腺細(xì)胞合成和分泌甲狀腺激素，甲狀腺激素通過負(fù)反饋機(jī)制抑制垂體TSH的合成和分泌。正常甲狀腺可通過自身調(diào)節(jié)來處理中等程度的碘負(fù)荷過多，當(dāng)?shù)饣镞_(dá)到一定的高濃度時(shí)，抑制甲狀腺細(xì)胞的甲狀腺激素的合成和分泌。這種生理機(jī)制保證了在甲狀腺獲得過多碘化物時(shí)不發(fā)生甲亢;甲狀腺在缺乏碘化物時(shí)能夠代償增加碘的攝入以維持甲狀腺正常功能。當(dāng)機(jī)體碘缺乏時(shí)，首先碘化物對(duì)甲狀腺細(xì)胞的抑制減弱，甲狀腺細(xì)胞對(duì)TSH的敏感性增加，隨著甲狀腺激素合成和分泌減少，TSH血漿濃度上升，甲狀腺細(xì)胞在TSH長(zhǎng)期刺激下出現(xiàn)增生和分化，誘導(dǎo)許多甲狀腺特異基因的表達(dá)和突變，甲狀腺產(chǎn)生多發(fā)性自主區(qū)域或單發(fā)高功能結(jié)節(jié)，在有充足的碘原料供應(yīng)時(shí)，代償性充分利用碘合成較多的甲狀腺激素，導(dǎo)致甲亢^［4］。

IIH的臨床表現(xiàn)

IIH主要發(fā)生于碘缺乏地區(qū)，有補(bǔ)充碘劑或應(yīng)用含碘藥物史。多見于老年患者，臨床甲亢的癥狀發(fā)生隱襲而不典型，心臟癥狀突出，無明顯突眼，超聲檢查和同位素掃描可見甲狀腺結(jié)節(jié)存在。實(shí)驗(yàn)室檢查有血清FT 3、FT 4升高、TSH降低及甲狀腺¹³¹I攝取率增加（由含碘藥物所致的病例，¹³¹I攝取率降低）。

預(yù)防及治療

WHO，UNICEF和ICCIDD推薦成人每日至少需要150μg碘，與之相對(duì)應(yīng)的尿碘水平為100μg/L，若人群尿碘中位數(shù)＞100μg/L，表明碘營(yíng)養(yǎng)足夠^［5］，若在50μg/L則位邊緣性碘缺乏^［6］。安全的攝碘量的上限目前國(guó)際上尚無定論，對(duì)大多數(shù)人而言，每日攝入100～200mg碘可以不出現(xiàn)任何不良效應(yīng)，但是對(duì)一些特殊人群，碘攝入量增加是危險(xiǎn)的。這些特殊人群包括碘缺乏地區(qū)居民，特別是已經(jīng)有結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和甲狀腺結(jié)節(jié)的老人，具有自身免疫甲狀腺病遺傳背景者。因此在實(shí)施食鹽碘化政策后，必須加強(qiáng)對(duì)居民尿碘濃度的監(jiān)測(cè)。在Graves病和其他甲狀腺功能亢進(jìn)癥的治療中嚴(yán)格限制碘鹽的攝入，提高抗甲狀腺藥物的緩解率，降低復(fù)發(fā)率。抗甲狀腺藥物治療需要長(zhǎng)期堅(jiān)持，停藥后易于復(fù)發(fā)。對(duì)于服用含碘藥物（如乙胺碘呋酮）所致的IIH，由于甲狀腺攝碘功能被抑制，不能采用¹³¹I治療。通常采用抗甲狀腺藥物治療，同時(shí)給予糖皮質(zhì)激素抑制甲狀腺炎癥。對(duì)于甲亢患者，自身免疫甲狀腺病的患者及其一級(jí)親屬和甲狀腺自身抗體陽性的人群應(yīng)當(dāng)食用無碘食鹽。

討 論

碘與甲狀腺的問題是全人類共同關(guān)注的問題，在全世界施行USI政策后，為防止碘缺乏疾病，以及使用AMD明顯降低了致死性心率失常的病死率等益處均功不可沒。但目前在國(guó)內(nèi)對(duì)USI的宣傳要改變“少吃碘不行，多吃碘無害”的舊觀念，建立起“只有吃適量碘，才能有利于人體，才能消除碘缺乏病”的觀念。并加強(qiáng)碘鹽和含碘食物的管理，同時(shí)加強(qiáng)居民尿碘的監(jiān)測(cè)，預(yù)防和降低USI導(dǎo)致的不良效應(yīng)，使USI在正確、健康的軌道上運(yùn)行。對(duì)于AMD的使用，要掌握好適應(yīng)證，告誡患者定期作好不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)，及時(shí)有效地處理不良反應(yīng)。

參考文獻(xiàn)

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