早期妊娠合并急腹癥28例診治分析

摘 要 目的：探討早期妊娠合并急腹癥的臨床診斷和治療方法。方法：回顧性分析2003～2010年診治的28例早期妊娠合并急腹癥的診斷和治療。結果：急性闌尾炎10例，卵巢腫瘤蒂扭轉5例，卵巢囊腫破裂3例，肌瘤紅色變性2例，脾破裂2例，泌尿系結石4例，急性膽囊炎2例。其中手術治療17例，保守治療11例。結論：育齡期婦女急腹癥要先排除妊娠可能，早期妊娠合并急腹癥的診斷難度較大，需加強對急腹癥的臨床表現、實驗室檢查的認識，掌握妊娠生理期變化，內外科共同參與，可提高正確診斷率。

關鍵詞 早期妊娠 急腹癥 診斷 治療

妊娠合并急腹癥較少見，早期妊娠若無明確停經史，易被忽略，誤診，再者由于妊娠時解剖和生理的改變，一旦合并急腹癥，往往癥狀隱匿，體征不典型，不易早期識別，診斷和治療易被延誤，從而導致嚴重并發癥，甚至危及母嬰生命，現將我院治療28例妊娠合并急腹癥總結報告如下。

資料與方法

臨床資料：我院2003～2010年收治早期妊娠合并急腹癥28例，其中外科住院9例，婦科住院16例，內科住院3例，年齡18～40歲，平均27.5歲，有停經史者21例，停經天數30～80天不等，無停經史者7例。

急腹癥類型：急性闌尾炎10例，卵巢腫瘤蒂扭轉5例，卵巢囊腫破裂3例，肌瘤紅色變性2例，脾破裂2例，泌尿系結石4例，急性膽囊炎2例。

臨床癥狀與體征：28例患者均有腹痛，常伴有惡心嘔吐、腹部壓痛、腹肌緊張、體溫升高、白細胞計數升高等，21例有停經史。見表1。

治療及預后：本組共手術治療18例，其中急性闌尾炎9例，卵巢腫瘤蒂扭轉5例，卵巢囊腫破裂2例，脾破裂2例，保守治療8例，其中急性闌尾炎1例，卵巢囊腫破裂1例，肌瘤紅色變性2例，泌尿系結石4例，急性膽囊炎2例，早期妊娠術前診斷20例，內科協助診治6例，外科協助診治12例，28例患者中發生自然流產2例，難免流產1例，宮外孕保守治療1例，要求終止妊娠人工流產10例，其余均黃體酮肌注安胎治療。

討 論

早期妊娠發生急腹癥時，由于無明確停經史，患者以急腹癥就診于內科或外科，接診醫師接診患者時應注意詢問末次月經、是否采取避孕措施和是否可能受孕，以免在不知情情況下用藥，延誤診治。在確診后，需充分知情告知，取得患者理解和支持，減少醫患矛盾及醫患糾紛，以及不必要的流產。

妊娠生理改變影響急腹癥的臨床診斷：妊娠期激素水平的改變，孕酮水平上升，使胃排空時間延長，食管下段括約肌肌張力降低，出現食物反流現象，常有惡心嘔吐、上腹痛等不適，易與急腹癥癥狀混淆，早期診斷困難。妊娠早期白細胞計數上升，血淀粉酶略升高，急腹癥時評價這些指標有一定困難。

隨著社會的進步，大家越來越重視提高人口素質，胎兒期保健極為關鍵，妊娠早期是胚胎器官分化發育重要時期，是“致畸高度敏感期”，患者有生育要求，往往拒絕一些必要檢查，給疾病診斷及治療帶來許多困難，往往延誤病情，增加誤診幾率。①妊娠合并急性闌尾炎是妊娠期最常見的外科疾病，妊娠期闌尾易發生穿孔及彌漫性腹膜炎，妊娠期血象不能反映病情的程度，一經確診，應在積極抗感染治療同時，立即手術治療，本組10例患者中5例由外科收入，2例術后診斷早孕，轉入我科保胎治療，3例要求終止妊娠轉入我科行人工流產；4例由我科考慮“先兆流產”“妊娠劇吐”收入，因腹痛加重、發熱等原因請外科會診后轉入外科手術治療，1例考慮急性胃腸炎內科診治，查體中發現麥氏點壓痛，血象明顯偏高，B超檢查提示闌尾腫大及早孕轉入外科手術。②急性膽囊炎診斷較非孕期困難，常導致漏診、誤診，B超檢查是診斷膽囊炎和膽囊結石既安全又有效的首選輔助手段，以及進食后突發右上腹絞痛，右上腹膽囊區壓痛、Murphy征陽性均有助于早期診斷，及時對癥治療，本組2例患者均由外科會診后采取禁食、胃腸減壓、解痙鎮痛、抗感染治療等對癥支持治療，獲得成功，但有結石嵌頓、穿孔、彌漫性腹膜炎時，應及時手術治療，加強抗感染治療，目前腹腔鏡技術成熟可作為首選治療方法。③妊娠合并脾破裂系外傷所致，入院時已出現失血性休克癥狀，急診手術治療后患者選擇終止妊娠。④卵巢腫瘤蒂扭轉常發生于中等大小、瘤蒂較長、活動度大的腫瘤，妊娠早期合并急性卵巢腫瘤扭轉并不困難，可根據盆腔包塊史、急驟發生腹痛、盆腔檢查發現子宮與腫塊交界處觸痛明顯診斷，一旦確診，應以手術為治療原則，一般切除患側附件，術前適當補液與鎮靜，手術選用硬膜外麻醉，使腹壁松弛，盡量減少對妊娠子宮的影響。本組5例患者中，1例難免流產，1例自然流產，3例均出現流產現象，均積極予保胎治療好轉。⑤對于卵巢生理性囊腫破裂，癥狀輕，病情平穩，可嚴密觀察，非生理性以及卵巢腫瘤破裂，應盡早剖腹探查，術中要注意破口邊緣有無惡變，切除的腫瘤送冰凍病理，根據病理結果決定手術方式，術中要徹底清洗盆腔腹腔，減少腫瘤種植及盆腹腔粘連，術后注意抗感染治療。本組1例患者系繼發不孕輔助受孕要求保守治療，生命體征平穩，預防性抗炎補液治療后病情緩解，維持妊娠至足月。⑥妊娠合并肌瘤紅色變性常見于妊娠中期及晚孕早期，常采用保守治療，注意臥床休息，鎮靜、止痛治療，必要時抗生素預防感染，保守治療失敗，需手術治療，流產風險及切除子宮風險較大。本組2例患者，1例年齡40歲，多發子宮肌瘤，孕2月出現腹痛，B超提示肌瘤增大明顯，較孕前約增大5cm，積極鎮痛抗炎后緩解不明顯，行子宮次切術，術中出血約300ml，術后恢復好，無并發癥發生。⑦泌尿系結石原則上以解痙、止痛保守治療為原則，本組4例患者在泌尿科會診后轉入泌尿科保守治療，同時輔以安胎治療，病情得到控制。

參考文獻

1 曹澤毅，主編.中華婦產科學臨床版.北京:人民衛生出版社，2010:250-267.

2 李躍紅，袁花囡，王維霞，等.妊娠合并急腹癥109例分析.浙江醫學，2002，24（4）:242.

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表1 28例患者臨床癥狀與體征（例）