雙額葉腦挫裂傷46例診治體會

摘 要 目的：探討雙額葉腦挫裂傷的臨床治療體會。方法：回顧性分析46例雙額葉腦挫裂傷患者的臨床表現、影像學特點、治療情況及預后。結果：46例患者，保守治療16例，手術治療30 例。恢復良好28例，輕殘8例，重殘2例，死亡6例。結論：雙額葉腦挫裂傷早期病情多較輕，臨床癥狀多樣，變化快，可突然惡化，加強雙額葉腦挫裂傷病人的臨床觀察，及時手術治療，可以提高治愈率，降低致殘率及病死率。

關鍵詞 挫裂傷 治療 手術時機

雙額葉腦挫裂傷是閉合性顱腦損傷中的一種特殊情況，多見于枕部著力所致的對沖性腦挫裂傷，早期因挫傷腦水腫范圍小及血腫量少，癥狀體征較輕，易被忽視，但隨著血腫、腦水腫范圍擴大，病情發展變化快可突然惡化并失去搶救時機，給診斷治療帶來困難，其臨床經過和治療有一定特殊性，應予以重視。我院近8年來共收治此類病例46例，現結合相關文獻回顧性總結報告如下。

資料與方法

一般資料：本組46例，男28例，女18例；年齡14～65歲，平均38歲；車禍傷28例，墜落傷15例，其他傷3例。

臨床表現：受傷當時多有原發性昏迷史，昏迷時間大多超過30分鐘，頭痛，眩暈，頻繁嘔吐。21例有頸項強直，8例有不同程度的肢體偏癱體征。入院時GCS評分：＞8分24例；6～8分16例；3～5分6例；單側瞳孔散大8例，雙側瞳孔散大4例。腹腔臟器損傷4例，肺挫傷12例，骨盆或四肢骨折8例。

頭顱CT表現：雙側額葉呈高低密度混雜影，周圍有明顯的腦水腫，占位效應，傷后血腫量可大可小。基底池、環池縮小或消失，雙側腦室額角有明顯受壓甚至消失，側腦室額角間夾角明顯增大。中線結構多有不同程度的移位。可合并顳葉腦挫裂傷或他處顱內血腫及顱骨骨折等。

治療方法：經非手術治療16例（病情較輕者和家屬拒絕手術者）對嚴重者先剃頭，作好術前準備，嚴密觀察患者意識、瞳孔及生命體征變化，躁動者可適當鎮靜，保持氣道通暢，床頭抬高15°～30°，以利于顱內靜脈回流，降低顱內壓，或適當應用甘露醇脫水降顱壓。2例在保守治療觀察過程中突然腦疝死亡。手術治療30例，其中11例因在保守治療過程中病情加重而改為手術治療；死亡4例，其中2例因復合傷嚴重，術后死亡，2例死于術后并發癥。在適當的時機積極采取手術治療，手術時機的正確選擇是提高患者生存率的關鍵。采取擴大冠狀皮瓣（弧線向后繞過顳肌）切開頭皮，雙側額骨開瓣入顱，中線處留2cm骨橋。骨瓣盡量靠近大腦鐮、額底，清除壞死腦組織和腦內血腫，嚴密止血。在清除壞死腦組織和腦內血腫后，如果腦壓仍高或者腦搏動不明顯，需行去骨瓣減壓者，再向下分離顳肌瓣牽開，行顳肌下減壓，腦壓下降后額骨瓣復位固定。術后進行正規的綜合治療。

結 果

本組46例，保守治療16例，手術治療30例，其中11例因在保守治療過程中病情加重而改為手術治療。恢復良好28例，輕殘8例，重殘2例，死亡6例。

討 論

雙側額葉腦挫裂傷主要發生于減速性損傷的患者，多見于交通傷和墜落傷等。此類患者傷情多變且復雜，由于挫傷腦組織出血形成腦內血腫或額顳部硬膜下血腫，再加上腦水腫，形成占位性病變，向后下方擠壓，可因大腦半球深部中線結構相繼受壓移位而發生所謂腦中心疝^［1］，造成嚴重后果或死亡。只有正確把握各種治療手段的適應癥以及對病情的預見性，采取綜合的個體化的治療，方可挽救患者的生命。

非手術治療：嚴密觀察患者神志、瞳孔及生命體征變化，作好術前準備。患者應絕對臥床休息，鎮靜降溫，保持氣道通暢，保持大小便通暢，床頭抬高15°～30°，以利于顱內靜脈回流，降低顱內壓。有下列情況者應立即復查頭部CT，了解顱內病變情況：①應用大劑量脫水劑后仍感頭痛劇烈或頻繁嘔吐；②神志改變，由清醒狀態變為嗜睡甚至昏迷；③有精神癥狀者；④出現肢體偏癱者；⑤生命體征變化：血壓持續升高、脈壓差加大、脈搏宏大有力、脈率變緩、呼吸加深變慢。脫水劑應用：此類病人腦水腫較重且持續時間長，應常規應用甘露醇、速尿，可加用腎上腺糖皮質激素和白蛋白。脫水劑減量時應根據病情、頭部CT、腰穿測壓結果而定，腰穿測壓應慎重，一般在1周后，且腰穿前應用甘露醇，半小時后進行測壓。如果脫水劑撤得過快或過早，易使腦水腫加重形成腦疝。水、電解質平衡：由于大量使用脫水劑，應注意水、電解質平衡，1～2天檢查1次血電解質、肝腎功能，根據檢查結果，及時補充鉀、鈉、氯、鈣，因為低鈉、低氯狀態下腦水腫會加重，減弱脫水劑的療效，避免發生急性腎損害而影響預后。應用胃、腸黏膜保護劑及抑制胃酸分泌的藥物，預防應激性潰瘍的發生，防止胃黏膜糜爛、出血。保持呼吸道通暢，預防肺部感染，必要時早期氣管切開。補充足夠的能量，能進食的患者，以高熱量、易消化食物為主，不能進食的患者，應給予靜脈營養，早期鼻飼飲食，能增強機體免疫力，預防應激性潰瘍的發生^［2］。

手術治療：手術時機的選擇是提高患者生存率的關鍵。嚴密觀察病情變化的前提下，動態復查頭顱CT，了解側腦室額角受壓及鞍上池、環池的改變，如有手術指征即行手術治療。患者由清醒變為意識障礙時；或者患者神志清楚，但伴有硬膜下血腫或硬膜外血腫或腦內血腫；或腦室系統明顯受壓且腦底池明顯變小甚至消失時；或患者意識障礙不嚴重，但出現生命體征紊亂：血壓升高、心率加快，呼吸減慢，伴有尿失禁和瞳孔改變時，應行手術治療。如CT顯示雙額葉腦挫裂傷明顯，有明顯占位效應，特別是鞍上池、環池、四疊體池受壓時^［3］，應果斷行去骨瓣減壓。尚有部分病人以少見的中心疝形式出現，致突然死亡，所以雙額葉腦挫裂傷患者的手術指征應適當放寬。本組有2例因突然形成腦中心疝，呼吸、心跳驟停來不及搶救而死亡。為臨床不夠重視，觀察不仔細，沒有觀察到腦中心疝之間腦、中腦期等表現。通常手術方式為冠狀切口入路血腫清除減壓術。本組采取擴大冠狀皮瓣（弧線向后繞過顳肌）切開頭皮，雙側額骨開瓣入顱，中線處留1.5～2cm骨橋。骨瓣盡量靠近大腦鐮、額底，清除壞死腦組織和腦內血腫，嚴密止血。在清除壞死腦組織和腦內血腫后，如果腦壓仍高或者腦搏動不明顯，需行去骨瓣減壓者，再向下分離顳肌瓣牽開，行顳肌下減壓，腦壓下降后額骨瓣復位固定。術后進行正規的綜合治療。改額部減壓為顳肌下減壓對比有如下優點：額部減壓術后腦組織、頭皮塌陷，嚴重影響容貌。額部皮下軟組織較薄，且額部易受傷，顱骨修補前，對腦組織保護較差；顱骨修補后，若修補材料塑型不到位，由于沒有頭發遮擋，對容貌仍有影響；甚有修補材料外露者。雙側顳肌下減壓由于位置低，減壓效果好，很少出現腦組織移位，可減少術后脫水、利尿藥物的使用，從而減少了水電解質紊亂甚至急性腎功能損害的風險。顳肌下減壓后由于有顳肌覆蓋，對腦組織有較強保護作用，再加上有頭發遮蓋，局部雖有凹陷對容貌影響較小，顱骨修補后不易出現皮瓣壞死及修補材料外露。

總之，雙額葉腦挫裂傷腦疝發生率高，且一旦發生腦疝，即使積極搶救治療仍有較高的病死率和致殘率，對雙額葉腦挫裂傷的病人思想上要重視，不能按處理常規腦挫傷那樣僅靠意識深淺、顱內血腫的大小、瞳孔的變化、中線結構是否移位來決定手術，這樣會貽誤手術時機和搶救機會。一定要全面考慮，權衡利弊，與病人或家屬及時溝通。如能在病情發生變化初期腦疝發生前及早手術治療，同時適當放寬手術指征，可大大提高救治率，改善病人的預后。

參考文獻

1 王忠誠，主編.神經外科學［M］.武漢:湖北科技出版社，1998:66.

2 趙青菊.早期腸內營養對重型顱腦損傷病人免疫功能及并發癥的影響［J］.中國臨床神經外科雜志，2010，15（5）:283-285.

3 孫懷宇，陳振國，王鵬.雙額葉腦挫裂傷至中央型腦疝的治療體會［J］.中華神經外科雜志，2007，23（2）:141.