高血糖對急性心肌梗死急診介入治療預后的影響

摘 要 目的：探討高血糖對急性心肌梗死急診介入治療患者預后的影響。方法：回顧性分析血糖正常組18例與非糖尿病性高血糖組12例伴隨急性心肌梗死急診介入治療的預后情況。結果：與血糖正常組相比，非糖尿病性高血糖組住院期間嚴重心律失常、心力衰竭、死亡的發生率明顯升高（P＜0.01）。結論：持續性高血糖是急性心肌梗死患者心功能不全非常重要一個危險因素，對急性心肌梗死患者介入治療后住院期間死亡的預測價值很大。

關鍵詞 高血糖 急性心肌梗死 介入治療 預后

近些年來多項研究表明，應激性高血糖在急性心肌梗死患者中非常常見，無論既往是否存在糖尿病，都將顯著增加急性心肌梗死介入治療后的病死率。因此，本文通過分析急性心肌梗死患者平均空腹血糖水平與住院期間心血管事件發生率的關系，明確住院期間的整體空腹血糖水平對心肌梗死急診介入治療患者預后的影響，現報告如下。

資料與方法

2010年1～10月收治急性心肌梗死患者30例，選取其中發病后0.5～12小時入院的患者為研究對象。急性心肌梗死診斷根據2001年中華醫學會心血管病分會制定的《急性心肌梗死診斷和治療指南》，有典型的缺血性胸痛的臨床癥狀；心電圖有典型的急性心肌梗死動態演變圖形；心肌壞死的血清心肌標志物濃度的動態改變。至少具備上述3條標準中的兩條。其中男20例，女10例；年齡30～82歲，平均56.8歲。取患者入院72小時所有的空腹血糖值，計算入院72小時內平均空腹血糖濃度。按入院72小時平均空腹血糖水平。將所有患者分兩組：血糖正常組：無糖尿病且入院后次日空腹血糖正常者；非糖尿病性高血糖組：無糖尿病但入院后次日空腹血糖超過標準者。經過臨床判定，血糖正常組18例，非糖尿病性高血糖組12例，兩組一般資料情況對比差異無顯著性。

預后事件判定：主要心臟事件包括嚴重心律失常、心力衰竭、梗死后心絞痛、死亡；均依據心電監測或心電圖及臨床表現判斷。

統計學處理：實驗數據用SPSS15.0程序進行統計學處理，若是正態分布，用方差分析，組間、組內比較；若是非正態分布，用秩和檢驗。以P＜0.05作為具有顯著性差異的標準。

結 果

與血糖正常組相比，非糖尿病性高血糖組住院期間嚴重心律失常、心力衰竭、死亡的發生率明顯升高（P＜0.01）。具體情況，見表1。

討 論

血糖對急性心肌梗死的影響日益引起人們的重視。目前對應激性高血糖與急性心肌梗死患者住院的預后研究比較熱門，證實了在具有糖尿病史或無糖尿病史的患者，入院時高血糖均是影響患者住院預后的獨立危險因素。Foo等對2127例急性冠脈綜合征患者進行前瞻性研究證實，入院時血糖升高與住院期間左心衰竭和心源性死亡的發生率增加密切相關。在入院隨機血糖＜5.8mmol/L組中，左心衰竭和心源性死亡的發生率6.4%和0.7%，而入院隨機血糖＞10.0mmol/L組兩者的發生率分別上升至25.2%和6.1%^［1］。Suleiman等報道入院空腹血糖能顯著提高入院隨機血糖和其他危險因素為基礎模型對急性心肌梗死患者30天死亡率和心力衰竭的預測價值。同入院隨機血糖和空腹血糖都正常的患者相比，入院隨機血糖升高、空腹血糖正常預測患者30天死亡的風險比0.69；入院隨機血糖正常、空腹血糖升高3.60；入院隨機血糖和空腹血糖都升高10.6^［2］。

本研究結果顯示，隨著入院72小時內平均空腹血糖水平的升高，入院時心率增快，與國外等報道一致。心率是代表交感神經激活的“窗口”，本研究雖未檢測血漿兒茶酚胺水平，但從另一個側面證實了交感神經系統興奮，導致血糖升高及心率增快。理論上，血壓應隨著交感神經系統的激活麗升高，而研究未能觀察到這種趨勢，推測系大面積的心肌梗死導致左室收縮功能降低，及高血糖潛在的心肌毒性作用，抑制了交感神經興奮所致的血壓升高。高血糖可能通過以下機制引起急性心肌梗死患者住院期間心律失常發生率增加：高血糖不利予早期再灌注的鈣離子恢復，引起鈣超載，從而干擾線粒體氧化磷酸化，導致Ca²⁺-ATP酶，Na^{+>/sup>-K+>/sup>-ATP酶活性受抑制，引起細胞蛋白質和脂代謝紊亂，ATP生成障礙，加重心肌細胞水腫及能量代謝障礙，導致細胞內外離子失衡，使心肌細胞的極化狀態改變［3］；另外一方面，心肌缺血缺氧，糖酵解加快，從而導致乳酸生成增多，高糖底物供給增多，使乳酸堆積增多，造成局部酸中毒，使毛細血管通透性增加，加重細胞及間質水腫，從而影響電傳導，導致各種心律失常。Gan等將入院時出現高血糖或既往存在糖尿病的急性心肌梗死患者隨機分為胰島素強化治療組和傳統治療者，并監測入院時和入院24小時的心電圖，發現兩組患者的心電圖在入院時無差異，而在入院24小時傳統治療組QTc間期明顯延長，胰島素強化治療組則無明顯變化。在入院24小時平均血糖＞8.0mmol/L的患者中，新發心電圖傳導異常發生率較入院24小時平均血糖＜8.0mmol/L的患者明顯降低［4］。}

總之，持續性高血糖是急性心肌梗死患者心功能不全非常重要一個危險因素，對急性心肌梗死患者介入治療后住院期間死亡的預測價值很大。

參考文獻

1 Petursson E Herlitz J，Caidahl K，et al.Admission 91ycaemia and outcome afIer acute coronary syndrome［J ］.Int J Cardiol，2007，16（3）:315-320.

2 李蕾，郭艷紅，高煒，等.入院血糖水平與急診冠狀動脈介入治療術后患者預后的相關性［J］.中華內科雜志，2007，46（1）:25-28.

3 薛春才，劉海濤，王紅英，等.空腹血糖\\急性心肌梗死患者早期死亡的獨立預測因子［J］.中國心血管病研究雜志，2007，5（4）:255-258.

4 中華醫學會心血管病分會，中華心血管病雜志編輯委員會，中國循環雜志編輯委員會.急性心肌梗死診斷和治療指南［J］.中華心血管病雜志，2001，29（12）:710-725.

表1 兩組住院期間主要心臟事件比較（例）