B型超聲在宮腔鏡切除子宮黏膜下肌瘤中的應用價值探討

作者單位：473000 河南省南陽市中心醫院

通訊作者：劉美華

【摘要】 目的 探討B型超聲在宮腔鏡下子宮黏膜下肌瘤切除中的應用價值。方法 對56例行宮腔鏡切除子宮黏膜下肌瘤的患者術前經超聲進行適應證篩查，術中行超聲引導監測，術后隨訪。結果 56例黏膜下子宮肌瘤患者，均經超聲確診，其中0型25例，Ⅰ型19例，Ⅱ型12例，均于超聲引導監測下順利行宮腔鏡下瘤體切除術。結論 B型超聲在宮腔鏡下子宮黏膜下肌瘤切除中具有重要的應用價值。

【關鍵詞】 B型超聲； 宮腔鏡； 子宮黏膜下肌瘤

子宮肌瘤多發生于30～50歲的中年婦女，是女性生殖器最常見的一種良性腫瘤，多無明顯臨床癥狀，僅在體檢時偶然發現【sup】［1］【/sup】，但黏膜下子宮肌瘤多有較明顯癥狀，如不孕、流產、腹痛、經量增多、經期延長，并可繼發貧血及性功能障礙等，一經發現，常常需要手術切除治療。宮腔鏡下子宮黏膜下肌瘤切除術療效確切、可靠、簡便，深受廣大婦女患者歡迎。筆者所在醫院2008年6月～2011年2月于宮腔鏡下行子宮黏膜下肌瘤切除術56例，效果良好，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 56例患者，年齡26～52歲，平均39歲，均伴有不同程度的月經過多、持續性陰道流血、貧血等臨床癥狀，均經超聲診斷為子宮黏膜下肌瘤。經保守治療無效，不愿切除子宮或因嚴重的內科合并癥不能耐受子宮切除術。56例中，已婚已育40例，已婚未育16例，其中10例有生育要求。

1.2 儀器 應用GE V730型彩色超聲診斷儀，腹部探頭頻率3～5 MHz，陰道探頭頻率5～9 MHz。

1.3 術前超聲檢查 經腹部檢查患者適度充盈膀胱，取平臥位，于恥骨聯合上緣縱、橫、斜多切面掃查子宮，觀察子宮的位置、子宮內膜回聲及宮腔位置，清晰顯示出肌瘤的位置、大小、內部結構及其與宮腔的關系，確定黏膜下子宮肌瘤的類型。經陰道超聲檢查患者在排空膀胱后做以上檢查內容。

1.4 術中超聲監測 患者硬膜外麻醉后取膀胱截石位，適度充盈膀胱，以能顯示宮底為宜。先明確子宮的位置，了解宮腔形態，顯示膀胱后的宮底、宮腔、宮頸和陰道，清晰顯示肌瘤的位置、大小及與宮腔的位置關系。手術全程在B超引導監測下進行。術中，探頭多取縱向掃查，不斷側動探頭進行連續監視，引導手術器械進入頸管和宮腔的方向和深度，指導手術操作準確到達手術部位，引導手術鉗取肌瘤的深度和方向。B超全過程監視，防止漏切或子宮穿孔。術畢再全面掃查一次子宮，以免瘤體組織殘留。

1.5 黏膜下子宮肌瘤分類 荷蘭Haarlem國際宮腔鏡培訓學校根據肌瘤與子宮肌層的關系將黏膜下子宮肌瘤分為三種類型：0型：有蒂，黏膜下肌瘤，未向肌層發展；Ⅰ型：無蒂，向肌層發展小于50%；Ⅱ型：無蒂，向肌層發展大于50%【sup】［2］【/sup】。本組中0型25例，Ⅰ型19例，Ⅱ型12例。

1.6 術后隨訪 一般于術后1、3、6個月復查B超，若子宮大小形態正常，宮腔線居中，子宮內膜附近無異?；芈暎颊咴陆浟枯^術前減少或正常，月經周期正常，為恢復正常；若剩余肌瘤體積縮小或不再生長，亦為恢復正常。反之若術后仍出現經血量過多，經期延長，剩余瘤體增長等為手術效果不滿意。對于有生育要求的患者，術后3個月均常規行B超檢查子宮恢復情況，并行宮腔鏡檢查，以防止宮腔粘連。

2 結果

2.1 術前篩查 選擇手術適應證，56例患者均經超聲診斷為黏膜下子宮肌瘤，其中0型25例，Ⅰ型19例，Ⅱ型12例，超聲測量子宮大小、宮腔深度、肌瘤位置、大小等，均符合手術適應證。

2.2 術中引導 56例患者均于超聲全程引導宮腔鏡下順利切除瘤體。其中25例0型帶蒂肌瘤使用環型電極自蒂根部至淺肌層行環形切除術，取出瘤體。31例Ⅰ、Ⅱ型肌瘤對有生育要求的患者，在肌瘤突出部切開表面子宮內膜及包膜，再切除肌瘤，對無生育要求者，直接切除肌瘤突出于宮腔內的部分，然后逐漸切除埋于肌層中的瘤體，直至完全將肌瘤切除。其中兩例瘤體過大，術中出血較多，殘存了一小部分瘤體。

2.3 術后隨訪 于術后1、3、6個月復查B超，2例殘存瘤體較前均明顯縮小，余54例患者B超復查無異常。56例患者術后月經量均較術前減少或逐漸恢復正常。本組手術成功率100%。

3 結論

子宮肌瘤由平滑肌及纖維結締組織組成，好發于生育年齡，其發生可能與女性性激素有關，確切病因尚未明了【sup】［1］【/sup】。其原發于子宮肌層，當繼續增大時，可向不同方向發展，當肌瘤向宮腔方向生長，突出于宮腔，表面僅為黏膜層覆蓋，即為黏膜下子宮肌瘤，其約占10%～15%【sup】［1］【/sup】。肌瘤突向宮腔，有部分突入或完全突入，前者基底寬，后者可僅有一蒂相連，因此可見肌瘤與肌壁之間有衰減的裂隙，這一特征為超聲診斷黏膜下肌瘤的要點【sup】［3］【/sup】。且子宮肌瘤一般呈實質性球形腫塊，大小不一【sup】［4］【/sup】，所以較容易為超聲所檢測到，能夠清晰顯示出瘤體的大小、位置、內部結構及毗鄰關系。B型超聲無輻射、無創傷、實時便捷，相比較于CT、核磁等其他影像學檢查，更適合應用于婦女患者子宮肌瘤疾病的檢查診斷。

黏膜下肌瘤的傳統治療方法為蒂部扭除術、開腹肌瘤挖出術或子宮切除術，許多婦女不愿切除子宮，若保留子宮，對有生育要求的婦女經傳統方法治療后復發率較高【sup】［5］【/sup】。隨著微創技術的迅猛發展，宮腔鏡電切割技術已經成為治療子宮肌瘤代表性的手術方式，宮腔鏡黏膜下肌瘤切除術已日趨成熟【sup】［2］【/sup】。另有學者報道，宮腔鏡手術治療宮內異常病變的生殖預后明顯優于傳統手術【sup】［6］【/sup】，且許多研究都肯定了宮腔鏡手術治療黏膜下肌瘤的效果【sup】［7］【/sup】。因此宮腔鏡下切除子宮黏膜下肌瘤的手術具有其他方法不可比擬的優越性，而B型超聲在其中起著不可替代的重要作用。

術前B型超聲檢查幫助選擇手術適應證：（1）超聲檢查確定為子宮黏膜下肌瘤，經保守治療無效，或不愿切除子宮患者月經過多或異常子宮出血等癥狀明顯；（2）超聲測量子宮小于或等于如孕10周，宮腔小于或等于12 cm；（3）超聲排除子宮體癌等其他惡性疾患；（4）超聲測量肌瘤大小一般限制在6.5 cm以內；（5）超聲測量深埋于肌層的黏膜下肌瘤邊緣距漿膜層大于或等于5 mm。本組56例患者，經超聲檢查，均符合宮腔鏡下切除黏膜下肌瘤的手術適應證。

術中超聲引導保證手術順利進行：B型超聲具有無創、實時、便捷的優點，在超聲引導下，能準確引導器械到達肌瘤所在部位，能夠全面觀察到器械操作切取瘤體不斷縮小的全過程，減少了盲目性和不必要的反復操作，使手術得以準確、順利地進行，縮短了手術時間，大大提高了手術的成功率和安全性。本組中，0型25例，在超聲引導下順利找到了蒂根部，引導器械行鉗切術。Ⅰ、Ⅱ型31例于超聲引導下器械準確到達肌瘤基底部位，指引瘤體切除的部位、方向。56例手術于超聲引導下均順利成功進行，無一例并發癥發生，并較傳統術式明顯節約了手術時間。

術后隨訪經超聲檢查無創、便捷，本組56例患者，無一例有術后并發癥發生。Romer【sup】［8］【/sup】在其報告中指出，大部分肌壁間黏膜下肌瘤患者行宮腔鏡手術，同時在B超或腹腔鏡下監測，由富有經驗的醫師施術，術中、術后無并發癥發生。筆者亦驗證了這一點。

B型超聲具有無創性、無損傷、安全可靠、操作簡單、圖像直觀、可重復強等優點【sup】［4］【/sup】，而宮腔鏡下切除黏膜下子宮肌瘤具有創傷小、保留了子宮、子宮表面無切口、不損傷卵巢、改善生殖預后、易掌握、預后好、并發癥少、安全便捷等優點，兩者完美結合，使B型超聲充分應用于宮腔鏡下切除黏膜下子宮肌瘤的治療中，具有重要的臨床應用價值，應不斷加以推廣應用，使這些先進的現代的無創及微創醫學技術更好地服務于患者。

參 考 文 獻

［1］ 樂杰.婦產科學.北京：人民衛生出版社，2009：269-270.

［2］ 夏恩蘭.婦科內鏡學.北京：人民衛生出版社，2001：142.

［3］ 吳鐘瑜.新編實用婦產科超聲學.天津：天津科技翻譯出版公司，2009：274-275.

［4］ 周永昌，郭萬學.超聲醫學.北京：科學技術文獻出版社，2004：1274，1313.

［5］ 郁茵華，吳葆楨，郎景和，等.子宮肌瘤剔除術154例分析.中華婦產科雜志，1984，19（2）：78.

［6］ 夏恩蘭.宮腔鏡臨床應用進展.中國實用婦科與產科雜志，2006，22（1）：20.

［7］ 張信美，林俊，徐開紅.宮腔鏡電切術治療異常子宮出血的研究.中華婦產科雜志，2000，35（12）：727-729.

［8］ Romer T，Hysteroscopic myoma resection of submucous myomas with largely intramural components.Zentralbl Gynaekol，1997，119（8）:374.

（收稿日期：2011-04-15）

（本文編輯：陳丹云）