丙泊酚\\芬太尼用于無(wú)痛胃鏡診療的麻醉處理體會(huì)

作者單位：471000 河南科技大學(xué)第二附屬醫(yī)院（胡會(huì)民）；河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院（胡慧玲）

通訊作者：胡會(huì)民

【摘要】 目的 總結(jié)丙泊酚、芬太尼用于無(wú)痛胃鏡診療的麻醉處理。方法 296例無(wú)痛胃鏡診療患者，分兩個(gè)階段，用不同的丙泊酚注射方法進(jìn)行麻醉，觀察麻醉效果和不良反應(yīng)。結(jié)果 所有患者均完成診療，但第一階段不良反應(yīng)多，改進(jìn)麻醉方法后，第二階段效果優(yōu)于第一階段。結(jié)論 丙泊酚、芬太尼聯(lián)合麻醉適于無(wú)痛胃鏡診療，但丙泊酚用量個(gè)體差異大，要特別注意注射速度；無(wú)痛胃鏡有適應(yīng)證。

【關(guān)鍵詞】 丙泊酚； 芬太尼； 胃鏡； 麻醉

胃鏡檢查與治療是一種侵入性檢查，診療時(shí)的不良刺激及心血管反應(yīng)會(huì)給患者帶來(lái)一定的痛苦、恐懼和心理創(chuàng)傷，甚至誘發(fā)食道穿孔、心肌梗死、腦卒中等嚴(yán)重并發(fā)癥，但其仍是診斷和治療上消化道疾病的重要方法。無(wú)痛技術(shù)的應(yīng)用可使患者在胃鏡診療中保持安靜、無(wú)知曉和無(wú)痛苦，醫(yī)生能從容、仔細(xì)、徹底地完成檢查和治療，從而明顯降低漏診、誤診和因操作倉(cāng)促引起的治療效果不理想。筆者所在醫(yī)院2009 ～2010年行無(wú)痛胃鏡檢查394例，選擇其中296例采用丙泊酚、芬太尼靜脈麻醉，取得了很好的效果，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年8月～2010年12月行無(wú)痛胃鏡診療患者296例，均簽署麻醉知情同意書，男163例，女133例，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)，年齡37～80歲，體重45～90 kg。

1.2 麻醉方法 根據(jù)麻醉處理方法的不同分為兩個(gè)階段，2009年8月～2009年9月為第一階段，63例患者；2009年10月～2010年12月為第二階段，233例患者。第一階段為此項(xiàng)業(yè)務(wù)起步階段，第二階段總結(jié)了第一階段的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，改進(jìn)了麻醉方法，技術(shù)更為成熟。所有患者入檢查室后取左側(cè)臥位，開放右前臂靜脈，靜滴0.9%氯化鈉注射液維持靜脈通道通暢，接多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)ECG、BP、HR、R、SpO【sub】2【/sub】，麻醉機(jī)面罩吸氧2 L/min，3 min后行全麻誘導(dǎo)。第一階段靜注芬太尼50 μg，2 min后緩慢靜注丙泊酚1～1.5 mg/kg，待患者睫毛反射消失時(shí)開始胃鏡檢查，面罩口旁吹氧，在胃鏡通過(guò)咽部時(shí)，可追加20～40 mg維持麻醉，其后以8 mg/（kg·h）靜脈泵注丙泊酚；術(shù)中出現(xiàn)心率慢（低于50 bpm）、血壓低（MAP降低30%或MAP＜55 mm Hg）給以阿托品、麻黃堿糾正，呼吸暫停SpO【sub】2【/sub】＜90%撤出胃鏡，面罩吸氧，必要時(shí)加壓通氣，待SpO【sub】2【/sub】＞95%重新診療。第二階段靜注芬太尼50 μg，2 min后緩慢靜注丙泊酚的同時(shí)與患者進(jìn)行語(yǔ)言溝通，觀察其反應(yīng)，不拘于丙泊酚的用量，待其對(duì)語(yǔ)言無(wú)反應(yīng)時(shí)開始胃鏡檢查治療，面罩口旁吹氧，檢查或治療開始后根據(jù)患者反應(yīng)結(jié)合監(jiān)護(hù)儀數(shù)據(jù)間斷靜注丙泊酚10～20 mg完成診治；術(shù)中出現(xiàn)心率、血壓變化處理同第一階段，呼吸暫停SpO【sub】2【/sub】＜90%請(qǐng)術(shù)者暫停操作，將氧流量調(diào)至5～7 L/min，麻醉者雙手?jǐn)D壓患者胸背行人工輔助呼吸數(shù)次，待自主呼吸恢復(fù)，SpO【sub】2【/sub】＞95%請(qǐng)術(shù)者繼續(xù)操作完成手術(shù)。

2 結(jié)果

胃鏡診療時(shí)間5～40 min不等，所有患者均完成胃鏡診療，術(shù)后無(wú)明顯不適，并能在家人陪同下返家或返回病房，但也觀察到以下不良反應(yīng)。（1）舌后墜18例，第一階段12例（12/63，占19%）、第二階段6例（6/233，占2.5%）；雙手托下頜角糾正。（2）置入胃鏡時(shí)發(fā)生嗆咳8例，第一階段1例（1/63，占1.6%），第二階段7例（7/233，占3%）；追加異丙酚10～20 mg，第二階段有2例分別追加40 mg、60 mg得以控制。（3）SpO【sub】2【/sub】下降至低于90%，最低降至80%24例（24/296，占8.1%），第一階段12例（12/63，占19%），第二階段8例（8/233，占3.4%）；處理見麻醉方法。（4）低血壓12例（12/296，占4%），第一階段7例（7/63，占11%），第二階段5例（5/233，占2.1%）；該12例患者ASA分級(jí)均為Ⅲ級(jí)，第二階段2例上消化道出血致貧血患者，余為老年患者。用麻黃堿15～30 mg靜脈注射，2例上消化道出血患者同時(shí)快速靜脈滴注羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液恢復(fù)正常血壓。（5）9例出現(xiàn)心律改變（9/296，占3%），有心動(dòng)過(guò)緩、竇性心動(dòng)過(guò)速、室性早搏等，均發(fā)生在年紀(jì)較大的患者，當(dāng)心動(dòng)過(guò)緩＜50次/min時(shí)，靜脈注射阿托品0.2～0.5 mg，心動(dòng)過(guò)速＞100次/min時(shí)，可靜注異丙酚10～20 mg或艾司洛爾20 mg，出現(xiàn)頻發(fā)室性早搏給以利多卡因50 mg靜注，經(jīng)上述處理順利完成檢查。

3 討論

無(wú)痛消化內(nèi)鏡檢查是“無(wú)痛醫(yī)院”的組成部分【sup】［1］【/sup】。患者在靜脈麻醉下獲得中深度鎮(zhèn)靜，沒有感受疼痛的傷害和不適，提高了患者的耐受性和滿意度，減少診療中的生理?yè)p傷，為內(nèi)鏡醫(yī)師提供理想的診療條件，因而受到廣大患者和醫(yī)師的歡迎。但術(shù)前患者情況復(fù)雜，有時(shí)病史不詳，再加上全麻與胃鏡檢查均需占用同一個(gè)口咽通道，這些都增加了麻醉的風(fēng)險(xiǎn)性。為了確保患者安全，嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)必不可少，包括血壓、脈搏、呼吸頻率、心電圖、脈搏氧飽和度和意識(shí)水平等，需特別注意的是缺氧信號(hào)SpO【sub】2【/sub】＜90%。正是總結(jié)了第一階段不良反應(yīng)多的原因，改進(jìn)了麻醉方法，使舌后墜率由占19%降到2.5%，SpO【sub】2【/sub】下降至低于90%由19%降到3.4%，ASA分級(jí)Ⅲ級(jí)的患者低血壓發(fā)生率由11%降到2.1%。置入胃鏡時(shí)嗆咳的發(fā)生率由1.6%升至3%，由于及時(shí)靜注丙泊酚強(qiáng)化，并未造成患者生命體征的明顯變化，亦未影響診療操作，相反，減少了呼吸暫停、血壓劇降和心動(dòng)過(guò)緩的發(fā)生。

復(fù)習(xí)文獻(xiàn)資料，結(jié)合臨床實(shí)踐，對(duì)無(wú)痛胃鏡診療的麻醉有如下體會(huì)：丙泊酚是一種脂溶性超短效靜脈麻醉藥，有鎮(zhèn)靜、催眠和意識(shí)喪失作用，無(wú)鎮(zhèn)痛作用，靜脈注射時(shí)常發(fā)生局部疼痛，芬太尼具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛雙重作用，兩藥合用可達(dá)到滿意的鎮(zhèn)靜無(wú)痛效果，適于無(wú)痛胃鏡的診療。

丙泊酚、芬太尼均有呼吸抑制作用，兩藥合用劑量稍大易于引起呼吸淺慢或暫停，導(dǎo)致SpO【sub】2【/sub】下降甚至患者缺氧。面罩口旁吹氧不能防止SpO【sub】2【/sub】下降到90%以下，其下降的原因是麻醉后通氣動(dòng)力下降或患者氣道部分阻塞，吸入氧不足。SpO【sub】2【/sub】可作為麻醉深度和安全的一種判斷，一般認(rèn)為SPO【sub】2【/sub】維持在90%以上是安全的【sup】［2］【/sup】，SpO【sub】2【/sub】降至90%之前的時(shí)間為安全無(wú)通氣時(shí)間【sup】［3，4］【/sup】，一過(guò)性SpO【sub】2【/sub】下降一般不產(chǎn)生嚴(yán)重不良轉(zhuǎn)歸，但SpO【sub】2【/sub】下降提示應(yīng)避免再給患者推注更多的鎮(zhèn)靜藥物，同時(shí)采取相應(yīng)的通氣措施，保護(hù)氣道，以增加安全范圍。有文獻(xiàn)報(bào)道，丙泊酚1 mg/kg用于門診無(wú)痛胃鏡檢查，鎮(zhèn)痛效果好，滿意度高，且對(duì)認(rèn)知功能無(wú)影響【sup】［5］【/sup】。本研究發(fā)現(xiàn)因患者體質(zhì)、病情不同用藥量差別很大，沒有找到標(biāo)準(zhǔn)的公斤體重用藥劑量，密切觀察患者反應(yīng)和生命體征個(gè)體化給藥才能保證患者安全和診療順利進(jìn)行，其要點(diǎn)在于注藥速度。

老年人占據(jù)了接受無(wú)痛胃鏡診療患者的很大部分，老年人自主神經(jīng)反射的反應(yīng)速度減慢，反應(yīng)強(qiáng)度減弱，不能有效地穩(wěn)定血壓；中樞神經(jīng)系統(tǒng)的退行性變使圍術(shù)期易發(fā)生中風(fēng)等腦血管意外事件；呼吸功能降低，易導(dǎo)致缺氧；心血管儲(chǔ)備能力的下降；功能性肝組織的減少以及隨之肝血流灌注量的降低，機(jī)體脂肪的增加，使麻醉時(shí)間延長(zhǎng)、蘇醒延遲。麻醉性鎮(zhèn)靜藥和鎮(zhèn)痛藥如果給藥劑量過(guò)大、給藥速度過(guò)快，都會(huì)引起呼吸抑制，甚至呼吸暫停。同時(shí)由于年齡依賴的生理、病理和環(huán)境與遺傳等因素，老年人中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)靜脈麻醉藥與鎮(zhèn)痛藥敏感性增加，并且更容易出現(xiàn)呼吸和循環(huán)抑制等不良反應(yīng)。

無(wú)痛胃鏡的麻醉工作應(yīng)由高年資專業(yè)的麻醉醫(yī)師進(jìn)行，認(rèn)真做好必要的術(shù)前準(zhǔn)備，麻醉醫(yī)師應(yīng)在實(shí)施麻醉之前詳細(xì)地詢問病史，包括既往史、現(xiàn)病史、藥物過(guò)敏史、吸煙飲酒史、術(shù)前禁食情況、注意個(gè)體差異、調(diào)整麻醉藥物的劑量、簽署知情同意書。備齊監(jiān)測(cè)儀器和搶救藥品如：氧氣、多功能監(jiān)護(hù)儀、面罩、麻醉機(jī)或簡(jiǎn)易呼吸囊、氣管插管器械、各種搶救藥品。對(duì)于高血壓、冠心病、肺心病、腦血管病及高齡患者，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行心血管方面的評(píng)估，行胸片、心電圖和超聲檢查，必要時(shí)請(qǐng)內(nèi)科會(huì)診。檢查前要禁食固體食物6 h及透明液體2 h。

盡管本研究所有患者安全度過(guò)圍術(shù)期，并不是所有胃鏡診療的患者均適用無(wú)痛術(shù)，以下情況不建議行無(wú)痛胃鏡診療：（1）食管失弛緩癥；（2）上消化道梗阻；（3）胃排空減弱；（4）食管插管困難；（5）食管腫瘤；（6）過(guò)度肥胖氣道保護(hù)困難；（7）食管和胃底靜脈曲張；（8）急性上呼吸道感染。

參 考 文 獻(xiàn)

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［5］ 趙宏，孫藝丹，尹極峰.丙泊酚用于無(wú)痛胃鏡檢查對(duì)認(rèn)知功能的影響.臨床麻醉學(xué)雜志，2007，23（4）：283.

（收稿日期：2011-04-19）

（本文編輯：陳丹云）