下肢淺靜脈曲張并血栓形成的微創(chuàng)外科治療

作者單位：300020 中國(guó)人民解放軍第272醫(yī)院

通訊作者：郭洪旺

【摘要】 目的 探討以改良的血管腔內(nèi)激光治療為主要手段的綜合外科治療下肢淺靜脈曲張并血栓形成的臨床療效。方法 對(duì)2007年8月～2010年12月收治的196例下肢淺靜脈曲張并血栓形成，彩超顯示血栓在淺靜脈大腿中段以下的患者，采取大隱靜脈高位結(jié)扎曲張靜脈腔內(nèi)激光閉鎖，部分血栓取出等綜合性微創(chuàng)外科治療。結(jié)果 196例均得到回訪，隨訪時(shí)間6～72月。196例完全愈合，無一例發(fā)生肺栓塞。結(jié)論 下肢淺靜脈曲張并血栓形成可用改良的血管腔內(nèi)激光治療，適用于血栓在大腿中段以下，血栓相對(duì)穩(wěn)定，向心進(jìn)展較慢者。

【關(guān)鍵詞】 靜脈曲張； 血栓形成； 微創(chuàng)外科

下肢淺靜脈曲張的晚期常合并血栓形成，血栓繼續(xù)上行可導(dǎo)致致命的肺動(dòng)脈栓塞。2007年8月～2010年12月筆者所在科收治下肢靜脈曲張3982例，合并淺靜脈血栓235例，選擇196例給予改良的血管腔內(nèi)激光治療為主要手段的綜合外科治療，臨床效果確切，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 下肢淺靜脈曲張3982例，合并淺靜脈血栓235例。235例中39例血栓位于大隱靜脈上段接近股靜脈入口處屬于不穩(wěn)定性血栓，不適合腔內(nèi)激光治療，建議腔內(nèi)靜脈濾器植入，其中5例在濾器植入前發(fā)生肺栓塞，均有血栓部位熱敷按摩病史，20例應(yīng)用活血溶栓類藥物，血栓向心發(fā)展快，血栓不穩(wěn)定。235例中196例，血栓位于大隱靜脈大腿中段以下，向心進(jìn)展速度較慢，無肺栓塞臨床表現(xiàn)，屬于相對(duì)穩(wěn)定性血栓，行改良的血管腔內(nèi)激光治療。男107例，女89例，年齡50～78歲，血栓發(fā)生時(shí)間5～36 d，合并糖尿病、高血壓病、高脂血癥67例，均在原有靜脈曲張部位，曲張的蚯蚓狀團(tuán)塊突然出現(xiàn)紅、腫、熱、痛、硬，體溫及血常規(guī)正常，彩超顯示大隱靜脈曲張，隱股靜脈瓣功能不全，大隱靜脈主干或?qū)僦ъo脈腔內(nèi)中低回聲團(tuán)塊影，深靜脈通暢。均給予大隱靜脈高位結(jié)扎并血管腔內(nèi)激光閉鎖術(shù)。血栓局部剝脫52例。

1.2 手術(shù)治療

1.2.1 術(shù)前護(hù)理及準(zhǔn)備 囑患者臥床休息，告知血栓局部的按摩、擠壓、熱敷均可導(dǎo)致血栓上行發(fā)生肺栓塞及生命危險(xiǎn)。如發(fā)現(xiàn)血栓上行超過大腿中段以上或接近大腿根部時(shí)，應(yīng)立即考慮下腔靜脈安裝濾器阻止血栓上行。如發(fā)現(xiàn)胸悶、呼吸困難，立即行肺動(dòng)脈造影，警惕肺栓塞的發(fā)生。有血栓局部炎癥反應(yīng)者，應(yīng)給予抗生素靜點(diǎn)并局部外敷50%硫酸鎂。常規(guī)檢查無禁忌證，盡快安排手術(shù)。會(huì)陰部及下肢備皮，帶色油筆標(biāo)注擬手術(shù)的大隱靜脈主干及屬支、交通支和血栓部位。準(zhǔn)備810 nm 30 W半導(dǎo)體激光儀，5F彎頭導(dǎo)管，600 μm光纖，18 G穿刺針和自粘型彈力繃帶。

1.2.2 手術(shù)過程 大隱靜脈高位結(jié)扎及血管腔內(nèi)激光閉鎖術(shù)【sup】［1］【/sup】。常規(guī)消毒，鋪無菌中單，腹股溝韌帶下1.5 cm處，大腿根部縱行2 cm切口，找到大隱靜脈并游離，近心端結(jié)扎，切開大隱靜脈檢查遠(yuǎn)心端無血栓栓子，遠(yuǎn)心端置入5F導(dǎo)管和600 μm光纖，光纖頭部和導(dǎo)管頭部平行位置鎖定。激光指示燈導(dǎo)引下，進(jìn)至踝部。如遇到血栓阻力則不要強(qiáng)行進(jìn)至踝部。后退導(dǎo)管，使光纖離開導(dǎo)管10 cm，抬高患肢25°，排空靜脈內(nèi)血液，設(shè)置激光功率12～14 W，連續(xù)脈沖發(fā)射方式，邊行血管腔內(nèi)激光治療，邊后撤導(dǎo)管和光纖，每秒鐘后撤距離約0.5 cm。在距離大腿根部的大隱靜脈切開遠(yuǎn)心端1 cm處，停止激光治療。在激光治療過程中，助手對(duì)于治療后的部位應(yīng)用冷鹽水濕敷，消除激光的熱聚集反應(yīng)。對(duì)于血栓位于大隱靜脈主干，光纖下行至血栓部位受阻時(shí)或血栓較大影響美觀時(shí)，采用血栓剝脫術(shù)并利用遠(yuǎn)心端插光光纖激光治療至內(nèi)踝上大隱靜脈起始部。對(duì)于多數(shù)散在的呈蚯蚓狀團(tuán)塊狀的大隱靜脈屬支曲張部位，沿術(shù)前油筆標(biāo)注的血管走向，采用18G穿刺針多點(diǎn)穿刺進(jìn)入曲張的血管腔內(nèi)，插入激光光纖給予閉鎖治療。

血栓剝脫術(shù)：據(jù)術(shù)前油筆標(biāo)注的血栓部位，切開皮膚皮下組織，分離找到血栓部位，結(jié)扎血栓兩端血管，切除包括血栓的血管。如遠(yuǎn)心端尚有未治療的曲張靜脈可利用遠(yuǎn)心端插入光纖繼續(xù)激光治療。

1.2.3 術(shù)畢用自粘型彈力繃帶自足底中部至大腿根部加壓包扎。一般抗生素治療3 d預(yù)防感染，術(shù)后3 d每日補(bǔ)液總量不低于2000 ml。麻醉清醒后，囑患者多飲水，早期下床活動(dòng)，臥床補(bǔ)液期間，囑患者早期開展足踝背伸運(yùn)動(dòng)，通過腓腸肌收縮，發(fā)揮肌肉泵功能，促進(jìn)血液循環(huán)，每日觀察小腿部及足背是否腫脹，特別要觀察小腿腓腸肌在放松狀態(tài)的肌張力情況，如肌張力增高，要警惕是否存在下肢深靜脈栓塞。注意觀察患者呼吸情況，如有呼吸困難，警惕肺栓塞是否存在。自粘型彈力繃帶包扎一般不低于兩周，拆除彈力繃帶后穿醫(yī)用彈力襪。避免長(zhǎng)期站立，特別是避免站立不動(dòng)，控制高血壓、高血糖、高脂血癥。

2 結(jié)果

196例均得到回訪，隨訪時(shí)間6～72月。196例完全愈合，無一例出現(xiàn)深靜脈栓塞或肺栓塞。

3 討論

3.1 血栓形成的原因分析 下肢淺靜脈曲張的晚期常合并血栓形成。血栓形成的主要原因是血液流動(dòng)緩慢，血液處于相對(duì)高凝狀態(tài)和血管壁損傷。靜脈曲張出現(xiàn)血液流動(dòng)緩慢的根本原因是隱股靜脈瓣功能不全，腔靜脈血通過功能不全的隱股靜脈瓣倒流至下肢。高危因素是長(zhǎng)期站立不動(dòng)，血液淤積在曲張的靜脈團(tuán)塊中，加之患者平時(shí)飲水較少，或伴有高血壓、高血糖、高脂血癥等危險(xiǎn)因素，輕微的外傷擠壓曲張的靜脈團(tuán)塊，啟動(dòng)內(nèi)源性及外源性凝血系統(tǒng)。激活的凝血系統(tǒng)與自身纖維蛋白溶解系統(tǒng)，在曲張靜脈團(tuán)塊的局部動(dòng)態(tài)平衡被打破，血栓產(chǎn)生在血液淤積最嚴(yán)重，血液重力表現(xiàn)最明顯，靜脈曲張最嚴(yán)重的膝下小腿內(nèi)側(cè)的大隱靜脈主干或?qū)僦Аｏ@著的臨床表現(xiàn)為原有的靜脈曲張最嚴(yán)重的膝下小腿內(nèi)側(cè)部位，曲張部位出現(xiàn)團(tuán)塊，并且有紅、腫、熱、痛的表現(xiàn)，曲張的團(tuán)塊由軟變硬。彩色血管多普勒可見大隱靜脈主干或?qū)僦ъo脈腔內(nèi)中低回聲團(tuán)塊影，深靜脈正常。血常規(guī)及凝血系統(tǒng)檢查大多正常。

3.2 治療方法選擇 下肢淺靜脈曲張合并血栓形成后，血栓會(huì)向近心端擴(kuò)展。血栓局部的按摩、熱敷或應(yīng)用活血類藥物會(huì)促進(jìn)血栓向近心端擴(kuò)展速度加快，并可通過隱股靜脈瓣或通過深靜脈與淺靜脈間的深淺交通支導(dǎo)致深靜脈栓塞或肺栓塞。血栓形成后是溶栓治療還是高位腔內(nèi)安置濾器防止血栓至肺動(dòng)脈或進(jìn)行微創(chuàng)治療。筆者認(rèn)為首先判斷是否已經(jīng)存在肺栓塞或是深靜脈栓塞，其次判斷血栓向近心端擴(kuò)展的速度及部位。（1）臨床有胸悶憋氣肺栓塞的臨床表現(xiàn)立即行肺動(dòng)脈造影確診后立即溶栓。（2）無肺栓塞的臨床表現(xiàn)但合并深靜脈栓塞應(yīng)高位腔內(nèi)靜脈安放濾器。（3）無肺栓塞和深靜脈栓塞，但血栓向近心端擴(kuò)展較快，血栓位于大隱靜脈主干大腿中段以上至大腿根部接近卵圓孔部，特別是患者進(jìn)行局部熱敷或應(yīng)用活血類藥物者屬于不穩(wěn)定血栓，應(yīng)行腔內(nèi)靜脈濾器安放。（4）無肺栓塞和深靜脈栓塞表現(xiàn)，血栓位于大隱靜脈主干大腿中段以下，無局部按摩熱敷或應(yīng)用活血類藥物病史及凝血系統(tǒng)檢查正常者屬于相對(duì)穩(wěn)定血栓，可行大隱靜脈高位結(jié)扎并腔內(nèi)激光治療。

3.3 改良的血管腔內(nèi)激光治療下肢淺靜脈曲張合并血栓形成的優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小，手術(shù)安全、可靠，費(fèi)用低，患者樂于接受，其次是減少了傳統(tǒng)腔內(nèi)激光治療的并發(fā)癥，擴(kuò)大了腔內(nèi)激光治療的范圍【sup】［1］【/sup】。結(jié)合本院196例治療效果，認(rèn)為關(guān)鍵是術(shù)前適應(yīng)證判斷準(zhǔn)確、選擇適當(dāng)、告之全面、患者理解、措施恰當(dāng)。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 郭洪旺，王萬(wàn)俊.改良的血管腔內(nèi)激光閉鎖術(shù)治療下肢淺靜脈曲張.中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2010，7（34）：23-24.

（收稿日期：2011-04-18）

（本文編輯：陳丹云）