主動脈夾層患者的觀察與護理

作者單位：450014 鄭州大學第二附屬醫院

通訊作者：黃聞玲

【關鍵詞】 主動脈夾層； 治療； 護理

主動脈夾層（Aortic dissection，AD）是各種原因造成的主動脈壁內膜破裂，主動脈腔內的血液通過內膜的破口進入主動脈壁中層形成血腫。是臨床嚴重的心血管急癥，其特點是起病急、發展快、死亡率高。今探討術前護理干預對主動脈夾層患者的療效觀察。對53例主動脈夾層患者加強術前護理，取得了滿意的效果，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收治主動脈夾層患者53例，按De-BaKey分型，Ⅰ型15例，Ⅱ型5例，Ⅲ型33例。所有患者均經加強CT或MRI確診。年齡40～70歲；男41例，女12例。死亡13例，主要死于主動脈瘤破裂及心功能不全。46例合并有高血壓，其中33例高血壓三級，收縮壓最高達210 mm Hg，另13例高血壓二級在160～179 mm Hg之間，5例主動脈粥樣硬化，2例先天性心臟病主動脈狹窄。其中近端夾層手術治療3例。16例主動脈夾層瘤的表現有突發劇烈的腹痛、胸痛，呈撕裂樣疼痛或搏動樣疼痛并伴有惡心、嘔吐、面色蒼白、大汗淋漓、四肢皮膚冰冷、脈搏快而呼吸急促、休克等癥狀。6例患者表現一側肢體無脈癥，左右皮溫不同，3例表現消化道出血，無疼痛，6例無癥狀。

1.2 治療方法 用嗎啡、派替定控制疼痛；用硝普鈉降低與控制血壓；降低左心收縮力與收縮速率；單用硝普鈉可反射性心率加快，左心室dp/dt增加促使夾層分離，故應同時輔以β受體阻滯劑以抑制心肌的收縮力，減慢左心室dp/dt，使心率維持在60～80次/min；近端夾層的治療：盡早手術治療；遠端夾層的治療：內科綜合治療。

2 護理

2.1 心理護理 本病發病突然，疼痛難忍，且多表現極度的恐懼焦慮，有的患者出現悲觀失望和瀕死絕望的恐慌。常不能接受現實，種種原因導致情緒低落，對治療信心不足。這種不良的心理狀態不利于血壓及心率的控制，嚴重威脅病情，做好安慰解釋工作，是護理人員首要做的。同時護理人員應根據不同的個體給予心理疏導，利用語言及非語言信息給予患者支持。

2.2 疼痛的觀察與護理 突發劇烈疼痛為發病開始時最常見的癥狀，約90%以上患者從疼痛發作一開始即為劇痛，往往為難以忍受的搏動樣、撕裂樣疼痛。疼痛部位可在前胸或胸背部，也可沿著夾層分離的方向放射到頭頸、腹部或下肢，累及腎動脈時可引起腰痛。應嚴密觀察疼痛的部位、性質、時間、程度。

使用強鎮痛劑，觀察疼痛是否改善。同時注意鑒別急性心肌梗死、急性肺栓塞、急腹癥等疼痛。緩解疼痛常用鹽酸嗎啡或哌替定。嗎啡的鎮痛、鎮靜效果較強，但需注意兩藥均有降低血壓和抑制呼吸等不良反應。

2.3 血壓的控制與觀察 主動脈夾層最主要的病因是高血壓，患者早期的血壓可正常或升高。晚期患者因夾層血腫破裂出血造成血壓降低【sup】［1］【/sup】。約有1/3的患者因劇痛而出現休克外貌，顏面蒼白、大汗淋漓、皮膚濕冷、脈搏快弱及呼吸急促，血壓卻表現為不下降，反而升高，血壓和休克呈不平行關系。有效地降低血壓，適當抑制左室收縮功能，以減少對主動脈壁的沖擊力，是有效遏制夾層剝離、繼續擴展的關鍵措施。盡快將收縮壓降至100～120 mm Hg或使重要臟器達到適合灌注的相應血壓水平測量血時，或由于內膜撕裂血腫壓迫致一側血壓降低，使患者雙側肢體血壓不對稱。應同時測量四肢血壓，以健側肢體血壓為真實血壓，作為臨床用藥的標準。

降壓藥物可選用硝酸甘油。由小劑量開始。0.5～1 μg/（kg·min）微量泵持續泵入。如降壓效果差，可聯合硝苯地平30 mg/d。難以控制的惡性高血壓可選用強效血管擴張劑硝普鈉，微量泵持續泵入1～10 μg/（kg·ml）。根據血壓水平逐漸增加劑量，由小劑量開始，為確保藥物的有效性，每8小時更換一次藥液，作好交班。控制血壓的同時留置尿管，監測每小時尿量并記錄尿液性狀、顏色。尿量在0.5 ml/（kg·h）以上時，血壓控制在盡可能低的狀態（100 mm Hg以下）。血壓下降后疼痛明顯減輕或消失，是夾層血腫停止擴展的指征。病情穩定后應逐漸將靜脈給藥減量，改為口服。

2.4 心率的觀察與控制 心率應控制在60～75次/ min。對心率較快的患者可應用β腎上腺素能受體阻滯劑。最常用的是心得安，以減慢心率、減低心肌收縮力和速度。心率的有效控制可以有效地穩定或終止主動脈夾層的繼續分離，使癥狀減輕，疼痛消失。

2.5 給氧 持續吸氧2～3 L/min，向患者講解持續低流量吸氧可以增加血液中氧的含量，緩解心肌缺氧及應用血管擴張劑后循環血量減少導致的氧供給不足。

2.6 夾層累及相關系統的觀察和護理 主動脈夾層在發病和擴展過程中，可引起相關臟器供血不足、夾層血腫壓迫周圍軟組織或波及主動脈各大分支，可影響相應器官系統，因此應嚴密觀察有無呼吸困難、咳嗽、咯血；有無頭痛、頭暈、暈厥；有無偏癱、失語、視力模糊、肢體麻木無力、大小便失禁、意識喪失等征象以及雙側頸動脈、橈動脈壓、股動脈、足背動脈搏動情況，持續心電血壓監護，觀察心率、心律、血壓、血氧飽和度等變化，嚴格記錄液體出入量。早期發現、及時處理。

2.7 疼痛緩解后做影像學檢查 以確診夾層血腫范圍、裂口部位，進一步治療。一般血壓降至正常，心率減慢，疼痛明顯減輕或消失為提示夾層血腫停止擴展的指征。此時要送患者赴檢查室行MRI及CT，而主動脈夾層患者在運送途中常因路上車床推動引起的振動發生病情突變，因此在運送患者前，應做好充分準備【sup】［2］【/sup】。

2.8 加強基礎護理 確診為主動脈夾層患者，為患者提供整潔清新的病房環境，室內光線柔和定時通風換氣，調節室內溫度在18 ℃～20 ℃，避免因冷熱刺激而致血壓升高，取得家屬配合減少探視，保持室內安靜【sup】［3］【/sup】。每2小時協助患者作下肢被動功能鍛煉，預防血栓形成；避免用力過度（如排便用力、劇烈咳嗽） 致使夾層破裂而導致死亡；協助患者進餐、床上排便、翻身；急性期飲食以清淡、易消化、富含維生素的流質或半流質食物為宜；疼痛劇烈時暫禁食，疼痛緩解時給予流質飲食，血壓控制平穩后可逐漸過渡到半流質飲食。

3 出院指導

教會患者自測心率、脈搏，避免劇烈活動，保持情緒穩定。定時服用降壓藥物，監測血壓的變化，在醫生的指導下將血壓控制在一定范圍，根據血壓調整降壓藥的用量。控制收縮壓在100～120 mm Hg，心率在60～70次/min。合理指導飲食，養成良好的生活習慣，戒煙戒酒、低鹽低脂易消化食物，控制血糖。指導患者學會自我調整心理狀態，調控不良情緒，保持心情舒暢，避免情緒激動；患者病后生活方式的改變需要家人的積極配合和支持，指導患者家屬給患者創造一個良好的身心修養環境。定期復查CT或MR，第一年每3個月復查1次，第二年每6個月1次，第3年以后每年1次。遇有異常情況如胸、腹、腰痛癥狀應及時到醫院就診。

參 考 文 獻

［1］ 席少靜.主動脈夾層發病與誘因關系的臨床分析.寧夏醫學雜志，2005，27（3）:183-184.

［2］ 張群開，李秋屏，孫誠.主動脈夾層動脈瘤的急救與護理.廣東醫學院學報，2003，8（4）:420.

［3］ 朱志群，楊莉莉，秦繼紅，等.主動脈夾層動脈瘤患者圍手術期護理.齊魯護理雜志，2005，11：542.

（收稿日期：2011-04-14）

（本文編輯：陳丹云）