誘導化療聯合同期放化療與同期放化療治療鼻咽癌副反應的臨床觀察與護理

作者單位：510060 中山大學腫瘤醫院

通訊作者：鐘文歡

【摘要】 目的 觀察誘導+同期放化療與單純的同期放化療毒副反應以及進行護理干預。方法 隨機分組，同期放化療組（CRT組）71例，誘導+同期放化療組（TP+CRT組）66例、（PF+CRT組）76例。同期化療方案為DDP 80 mg/m【sup】2【/sup】，每3周一次，治療2個療程，PF誘導化療采用DDP 80 mg/m【sup】2【/sup】 靜脈滴注和5-Fu 3 g/m【sup】2【/sup】 持續泵注 48 h，每3周一次，治療2個療程，TP誘導化療采用Taxol 135 mg/m【sup】2【/sup】和Carboplatin （AUC6），每3周一次，治療2個療程。三組采用的放療技術和劑量基本一致。觀察和記錄患者在放化療過程中黏膜、皮膚和消化道等毒副反應，按NCCI CTC 3.0評價標準進行評分。結果 誘導化療采用TP方案與PF方案相比，其胃腸道反應較輕，但骨髓抑制毒性較大。另外，誘導化療還加重了同期放化療的骨髓抑制毒性，其中以使用TP方案的誘導化療尤為明顯。結論 針對出現的副反應及時給予護理干預是治療順利進行的保證，對提高患者生存質量，有著積極的作用。

【關鍵詞】 誘導化療； 同期放化療； 毒副反應； 護理

鼻咽癌是我國常見的惡性腫瘤之一，鼻咽部由于其特殊的解剖結構，當其發生腫瘤時早期通常沒有特征性癥狀而不易被發現，在臨床上見到的病例通常以中晚期較多。目前放射治療是鼻咽癌首選治療手段。單純放療的5年生存率為50%～60%【sup】［1］【/sup】，單純放療失敗的原因主要是局部復發和遠處轉移，而化療可隨血液循環遍及全身，可同時治療轉移灶尤其可以根除那些潛在的轉移灶的后患，而且還有互相增效的作用【sup】［2］【/sup】，放療期間配合化療可提高局部控制率以及預防遠處轉移，提高生存率，但同時也增加了局部和全身反應。現將誘導+同期放化療與單純同期放化療的毒副反應觀察報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將本組資料隨機分為DDP同期化放療組（CRT組）71例、PF誘導化療＋同期化放療組（PF＋CRT組）76例和TP誘導化療＋同期放化療組（TP＋CRT組）66例。CRT組男43例、女28例，其中CT-SIM放療技術的20例，IMRT放療技術的51例；PF+CRT組男54例、女22例，其中CT-SIM放療技術的29例，IMRT放療技術的47例；TP+CRT組男51例，女15例，其中CT-SIM放療技術的8例，IMRT放療技術的58例（見表1）。同期化療方案為DDP 80 mg/m【sup】2【/sup】，每3周一次，治療2個療程，PF誘導化療采用DDP 80 mg/m【sup】2【/sup】 靜脈滴注和5-Fu 3 g/m【sup】2【/sup】 持續泵注 48 h，每3周一次，治療2個療程，TP誘導化療采用Taxol 135 mg/m【sup】2【/sup】和Carboplatin （AUC6），每3周一次，治療2個療程。三組采用的放療技術和劑量基本一致。

表1 三組一般資料比較

1.2 化療方案

1.2.1 同期化療 所有患者的同期化療均采用單藥DDP 80 mg/m【sup】2【/sup】靜脈滴注，化療2個療程，CRT組在放療第1、22天進行，誘導化療兩組均在第2程誘導化療后第22、43天（即放療期間）進行。用藥時常規給予水化和止嘔、護胃等處理。

1.2.2 誘導化療 PF＋CRT組誘導化療采用DDP＋5-Fu聯合方案化療2程，劑量和用法為：DDP 100 mg/m【sup】2【/sup】 靜脈滴注，5-Fu 3g/m【sup】2【/sup】 持續泵注48 h，d1、d22；放療于第2程誘導化療結束后1～2周開始。TP+CRT組誘導化療采用泰素（Taxol）＋卡鉑（CBP）聯合方案化療2程，劑量和用法為Taxol 135 mg/m【sup】2【/sup】靜脈滴注（＞3h），CBP（AUC6）靜脈推注，d1、d22，用藥時常規給予抗過敏、止嘔處理及心電監護；放療于第2程誘導化療結束后1～2周開始。

1.3 治療情況 全部患者均按計劃完成了放射治療。在CRT組中，63（88.7%）例患者完成2程同期化療，7（9.9%）例患者完成3程同期化療，1例患者因放療中出現心律失常而未進行同期化療。PF＋CRT組和TP+CRT組的所有患者均完成2程誘導化療；除1例患者接受3程同期化療外，兩組共有128（90.1%）例患者接受2程同期化療，但兩組各有6例患者因第1程同期化療毒性而未行第2程同期化療；PF＋CRT組1例患者因行2程誘導化療后出現4度骨髓抑制而未進行同期化療。各組完成化療情況見表2。

表2 化療完成情況（n）

1.4 毒副反應評價 觀察和記錄患者在放化療過程中的黏膜、皮膚和消化道等毒副反應，按NCCI CTC 3.0評價標準進行評分。

2 結果

誘導化療采用TP方案與PF方案相比，其胃腸道反應較輕，但骨髓抑制毒性較大。誘導化療還加重了同期放化療的骨髓抑制毒性，其中以使用TP方案的誘導化療尤為明顯（見表3、4）。

表3 PF+CRT組與TP+CRT組誘導化療期間的急性毒性反應情況

表4 三組同期化放療期間的急性毒性反應情況

2.1 皮膚、黏膜反應 CRT組、PF+CRT組和TP+CRT組2/3級皮炎的發生率分別為49.3%、48.6%和31.8%，三組比較差異無統計學意義（P0.149）。三組≥3級黏膜炎的發生率分別為39.4%、34.2%和31.8%，三組比較差異也無統計學意義（P0.436）。

2.2 胃腸道反應 誘導化療期間：PF+CRT組和TP+CRT組≥2級嘔吐的發生率分別為40.8%和1.5%，兩組比較差異有統計學意義（P0.0001）。同期放化療期間，CRT組、PF+CRT組和TP+CRT組≥2級口干的發生率分別為45.1%、43.4%和37.8%（P0.436），≥2級嘔吐的發生率分別為65.4%、57.9%和59.1%（P0.07），三組比較差異均無統計學意義。

2.3 骨髓抑制 誘導化療期間：PF+CRT組和TP+CRT組≥2級白細胞減少的發生率分別為25%和56.1%（P0.002），≥2級血小板下降發生率分別為3.9%和12%（P0.003），差異有統計學意義；≥2級血紅蛋白下降發生率分別為3.9%和3%，差異無統計學意義（P0.367）。同期放化療期間，CRT組、PF+CRT組和TP+CRT組白細胞減少≥3級的發生率分別為9.8%、13%和25.8%，其中，CRT組與PF+CRT組比較，差異無統計學意義（P0.07）；CRT組與TP+CRT組比較，差異有統計學意義（P0.01）；PF+CRT組與TP+CRT組比較，差異有統計學意義（P0.01）。血小板減少≥2級的發生率分別為4.2%、10.5%和22.7%，其中，CRT組與PF+CRT組比較，差異有統計學意義（P0.012）；CRT組與TP+CRT組比較，差異有統計學意義（P0.001）；PF+CRT組與TP+CRT組比較，差異有統計學意義（P0.01）。血紅蛋白減少≥2級的發生率分別為14.1%、25%和22.7%，CRT組與PF+CRT組比較，差異有統計學意義（P0.01），CRT組與TP+CRT組比較，差異有統計學意義（P0.01），PF+CRT組與TP+CRT組比較，差異無統計學意義（P0.26）。

2.4 放療結束即期療效 所有患者在放療結束均進行鼻咽電子纖維鏡檢查鼻咽病灶消退情況，進行臨床體檢并記錄頸淋巴結消退情況，即期療效見表5。臨床即期療效為各組放療結束時鼻咽病灶和頸淋巴結灶的總體臨床療效，三組比較差異無統計學意義。

表5 放療療效表 n（%）

3 護理措施

3.1 心理護理 心理護理不僅能緩解患者的負性情緒，還能增強患者對抗癌治療的耐受性，有利于癌癥的治療。消除患者的陌生感和緊張感，解釋治療的意義、目的和方法以及在治療中可能出現的毒副反應及注意事項、預防方法，讓患者參與整個治療過程，針對患者不同的心理問題進行針對性心理護理。

3.2 加強口腔黏膜的護理 在接受標準化療的患者中有40%患者發生口腔黏膜潰瘍，頭頸部放療的患者中幾乎所有的患者均有不同程度的口腔黏膜炎【sup】［3］【/sup】，因此要及早做好口腔護理，保持口腔清潔，預防口腔感染，囑咐患者用朵貝氏液含漱堅持每天1～2 h漱口一次，每次3～5 min，口干者可用金銀花或菊花泡茶飲用，出現口腔黏膜潰瘍者予薄荷水、普魯卡因、慶大霉素、地塞米松等藥物超聲霧化吸入，或根據咽試子培養加藥敏的敏感藥物行超聲霧化吸入，合并真菌感染時可用大扶康、碳酸氫鈉含漱，甘油+制霉菌素、維生素B【sub】12【/sub】混合涂口腔潰瘍面可促進潰瘍愈合。如潰瘍疼痛影響進食者，進餐前30 min用1%普魯卡因加地塞米松、維斯克混合含漱以減輕疼痛，增加食欲。

3.3 胃腸道反應的護理 惡心、嘔吐是腫瘤化療中常見的副作用，而頭頸部照射也可以產生惡心、嘔吐癥狀，因此要做好解釋工作，指導患者多做深呼吸動作，可聞姜片或新鮮檸檬緩解癥狀，分散注意力，保持環境整潔，空氣清新無異味，及時清理嘔吐物，減少不良刺激，嘔吐后給溫開水漱口，嘔吐嚴重不能進食者，給予靜脈高營養對癥支持治療，保證攝入足夠的熱量。必要時留置胃管進行胃腸內營養支持治療。

3.4 放射野皮膚的護理 患者面頸部皮膚一般出現紅斑、色素沉著、毛發脫落和干性脫皮，影響外觀，應做好心理護理，解釋這些癥狀在治療結束后會好轉，指導患者穿著寬松低領棉質衣服，保持放射野皮膚干潔，照射局部不要用肥皂或粗毛巾擦洗，不可涂含重金屬的藥油，不可貼膠布，避免冷熱刺激，不要用熱水袋或熱敷，不可陽光直接暴曬，皮膚出現瘙癢或干性脫皮時不可用手抓，可予冰片滑石粉外涂，如出現濕性脫皮應局部暴露，予金因肽、維斯克噴涂等。本組患者出現3級反應經處理5～7 d即可愈合。

3.5 骨髓抑制的護理 由于放射線和化療藥物對增殖旺盛的骨髓細胞均有殺傷作用，主要表現為白細胞和血小板下降，所以在治療期間注意支持療法，加強營養，指導患者注意休息和個人衛生，減少外出和探視，注意保暖，預防感冒，嚴格執行無菌技術，防止交叉感染。如白細胞低于1.0×10【sup】9【/sup】/L要行紫外線消毒房間，使用抗生素預防感染。

3.6 飲食指導 指導患者少量多餐，多進食高蛋白、高營養、易消化的食物。少食煎炸、辛燥、腌制或肥膩的食物。宜食清淡降火、甘寒生津的食物，如水果、蔬菜等。禁煙酒。放化療期間宜進食清補的燉湯，清淡的魚、雞或豬肉蔬菜湯較為合適。

4 討論

鼻咽癌是我國常見的惡性腫瘤之一，而廣東省是最高發病區，放射治療是NPC首選的治療方法，放療期間配合化療可提高局部控制率以及預防遠處轉移，提高生存率。通過觀察本組NPC患者在放化療期間出現的毒副反應，使筆者認識到必須提前落實各項護理措施，給予及時有效的護理干預才能保證治療計劃按期完成，對提高患者的生存質量，有著重要的意義。

參 考 文 獻

［1］ 鄧顏好，陳招梅，梁滿琴，等.晚期鼻咽癌患者同步放化療毒性反應的臨床觀察.南方護理學報，2003，10（2）：14.

［2］ 徐德門.實用腫瘤放化療手冊.北京：人民軍醫出版社，1997，5:179.

［3］ 湯釗猷.現代腫瘤學.第9版.上海：上海醫科大學出版社，2000:583.

（收稿日期：2011-04-14）

（本文編輯：車艷）