選擇性膽管外引流在膽管癌根治性切除術(shù)前的臨床應(yīng)用

作者單位：335500 江西省萬(wàn)年縣人民醫(yī)院

通訊作者：應(yīng)治劍

【摘要】 目的 探討選擇性膽管引流在施行膽管癌根治性切除術(shù)前的臨床應(yīng)用及其效果。方法 回顧性分析37例資料完整患者的臨床資料，對(duì)比選擇性膽管外引流與未做引流患者的肝功能情況以及行膽管癌根治術(shù)后的肝功能恢復(fù)情況。結(jié)果 與未行術(shù)前引流的患者比較，施行選擇性膽管外引流能明顯改善患者肝功能，減少根治術(shù)后的并發(fā)癥，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 選擇性膽管外引流能明顯降低患者在膽管癌根治術(shù)前總膽紅素等生化指標(biāo)，明顯改善肝功能，有利于膽管癌術(shù)后肝功能的恢復(fù)。

【關(guān)鍵詞】 選擇性膽管外引流； 膽管癌； 肝功能

肝門(mén)部膽管癌約占肝外膽管癌總數(shù)的60%～70%，手術(shù)切除是獲得長(zhǎng)期生存的唯一有效的手段。然而，肝門(mén)部膽管癌90%以上合并有不同程度的梗阻性黃疸，其導(dǎo)致的一系列病理生理學(xué)紊亂，包括肝腎功能損害、凝血機(jī)能障礙、胃黏膜損傷、免疫功能低下等，術(shù)后極易出現(xiàn)肝衰竭等各種嚴(yán)重的并發(fā)癥，影響患者的耐受能力。為了能夠安全地行聯(lián)合肝臟大部切除的肝門(mén)部膽管癌根治術(shù)，術(shù)前必須采取各項(xiàng)措施以提高患者對(duì)手術(shù)的耐受性。術(shù)前膽道引流具有多種方法，是診治研究中的一個(gè)熱點(diǎn)問(wèn)題和爭(zhēng)議問(wèn)題。本院認(rèn)為選擇性膽管引流因置管操作簡(jiǎn)單、術(shù)后的感染出血等并發(fā)癥及腫瘤導(dǎo)管轉(zhuǎn)移的可能相對(duì)較少等優(yōu)點(diǎn)，理論上更有利于肝切除術(shù)后肝功能的恢復(fù)而受到部分學(xué)者的推崇。本文回顧性分析37例資料完整患者的臨床資料，對(duì)比選擇性膽管外引流與未做引流患者的肝功能情況以及行膽管癌根治術(shù)后的肝功能恢復(fù)情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2002年4月～2010年10月37例在本院行膽管癌根治術(shù)患者的臨床資料，其中17例術(shù)前行選擇性膽管引流定義為觀察組，20例根治術(shù)前未做選擇性膽管引流定義為對(duì)照組。觀察組年齡42～61歲，平均（46±3.4）歲，對(duì)照組年齡39～70歲，平均（44±5.2）歲，兩組年齡具有可比性。術(shù)前B超、CT及MRI檢查，提示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，所有患者的總膽紅素均高于85 μmol/L。

1.2 治療方法 觀察組患者行選擇性膽道引流，增加肝臟清除膽紅素的能力，控制局限性膽管炎，改善肝功能，2周后行膽管癌根治術(shù)。對(duì)照組擇期行膽管癌根治性手術(shù)，術(shù)前行常規(guī)減黃護(hù)肝治療。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察組患者行選擇性膽道引流2周內(nèi)的肝功能情況，如總膽紅素（TBIL）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）等。比較觀察組與對(duì)照組患者行膽管癌根治術(shù)后的肝功能恢復(fù)，術(shù)后并發(fā)癥如腹腔內(nèi)出血、應(yīng)激性潰瘍、肝功能衰竭、膽漏、術(shù)后感染等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本次研究所得數(shù)據(jù)均用SPSS 13.0軟件統(tǒng)計(jì)包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料采用χ【sup】2【/sup】檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組2周內(nèi)肝功能變化情況 17名患者行選擇性膽管引流后總膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶在2周內(nèi)逐漸下降，趨勢(shì)明顯（見(jiàn)表1）。

表1 17例患者選擇性膽道引流后2周內(nèi)肝功能變化情況

2.2 觀察組與對(duì)照組行膽管癌根治術(shù)后并發(fā)癥情況 觀察組17例患者膽管癌根治術(shù)后發(fā)生1例應(yīng)激性潰瘍，1例肝衰竭，2例感染；對(duì)照組20名患者膽管癌根治術(shù)后發(fā)生1例腹腔內(nèi)出血，3例應(yīng)激性潰瘍，2例肝衰竭，1例膽漏，2例感染。兩組行膽管癌根治術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

由于對(duì)疾病認(rèn)識(shí)加深及診斷技術(shù)的進(jìn)步，肝門(mén)部膽管癌發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。根治性切除是肝門(mén)部膽管癌唯一可能獲得治愈的方法。膽管癌臨床早期無(wú)明顯臨床表現(xiàn)，因此難以被發(fā)現(xiàn)，而發(fā)現(xiàn)時(shí)往往因長(zhǎng)期膽汁排泄受阻伴有嚴(yán)重的

表2 觀察組與對(duì)照組行根治性膽管癌術(shù)后

并發(fā)癥情況 n（%）

黃疸。梗阻性黃疸會(huì)造成肝腎功能不全、內(nèi)毒素血癥、胃腸道黏膜功能障礙、凝血功能障礙、免疫功能下降等病理生理改變，將影響患者行膽管癌根治性手術(shù)的安全性。日本多數(shù)學(xué)者提倡肝門(mén)部膽管癌常規(guī)行術(shù)前膽道引流減黃【sup】［1，2］【/sup】，日本肝門(mén)部膽管癌患者行較大范圍肝葉切除（半肝切除以上）死亡率為0～9%，術(shù)前膽道引流減黃被認(rèn)為是改善手術(shù)預(yù)后的重要因素之一【sup】［2～4］【/sup】。許戈良教授【sup】［4］【/sup】提出術(shù)前有局限性膽管炎、血清膽紅素大于34 μmol/L、準(zhǔn)備做大范圍的肝臟切除，術(shù)前肝臟儲(chǔ)備功能不良的患者應(yīng)該建議術(shù)前膽道引流。上海仁濟(jì)醫(yī)院王堅(jiān)教授等【sup】［5］【/sup】提出對(duì)黃疸較深（總膽紅素＞200 μmol/L）擬行較大范圍肝葉切除（半肝切除以上），手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、存在難以控制的膽道感染或需改善全身情況時(shí)，須行術(shù)前膽道引流，以減少術(shù)后肝功能衰竭的發(fā)生。因此提高患者術(shù)前的肝功能，促進(jìn)根治術(shù)后患者早期肝功能的恢復(fù)，是減少膽管癌根治術(shù)并發(fā)癥的關(guān)鍵。

通過(guò)根治術(shù)前行選擇性膽管外引流，筆者發(fā)現(xiàn)患者的血清膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶等水平在兩周時(shí)間內(nèi)逐漸下降，而且趨勢(shì)明顯，因此觀察組患者肝臟功能和全身營(yíng)養(yǎng)狀況相對(duì)于對(duì)照組在手術(shù)前得到了明顯的改善，因此明顯降低了術(shù)中的風(fēng)險(xiǎn)以及降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

目前，術(shù)前膽道引流減黃方式的選擇很大程度取決于各國(guó)學(xué)者對(duì)各種引流方式的熟練程度及經(jīng)驗(yàn)積累，尚缺乏前瞻性研究結(jié)論。臨床上筆者傾向?qū)I(yíng)養(yǎng)不良、一般情況差的嚴(yán)重黃疸手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)前選擇性膽管外引流減黃，而這類(lèi)患者一般預(yù)后較差，可能是這些患者的數(shù)據(jù)進(jìn)入研究進(jìn)行統(tǒng)計(jì)后，由于數(shù)據(jù)偏倚的原因增加了統(tǒng)計(jì)分析的偏倚性。多數(shù)醫(yī)院依據(jù)經(jīng)驗(yàn)決定是否行術(shù)前膽道引流減黃。綜上所述，通過(guò)對(duì)本院患者回顧性研究分析發(fā)現(xiàn)，選擇性膽管外引流可以明顯改善肝功能，降低患者行膽管癌根治術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ Nimura Y，Kamiya J，Kondo S，et al.Aggressive preopera-tive management and extended surgery for hilar cholangiocarcino-ma:Nagoya experience.Hepatobiliary Pancreat Surg，2000，7（2）:155-162.

［2］ Seyama Y，Kubota K，Sano K，et al.Long－term outcomeof extended hemihepatectomy for hilar bile duct cancer with nomortality and high survival rate.Ann Surg，2003，238（1）:73-83.

［3］ Kawasaki S，Imamura H，Kobayashi A，et al.Results of surgical resection for patients with hilar bile duct cancer:applica-tion of extended hepatectomy after biliary drainage and hemihepaticportal vein embolization.Ann Surg，2003，238（1）:84-92.

［4］ 許戈良.肝門(mén)膽管癌的外科治療.肝膽外科雜志，2009，17（3）:161-163.

［5］ 王堅(jiān)，吳志勇.惡性梗阻性黃疸術(shù)前膽道引流的爭(zhēng)議.外科理論與實(shí)踐，2007，12（4）:320-322.

（收稿日期：2011-04-12）

（本文編輯：陳丹云）