嚴重肝破裂28例救治體會

作者單位：844000 新疆喀什地區第二人民醫院

通訊作者：木合塔爾·吾布力卡斯木

【摘要】 目的 探討嚴重肝破裂的手術治療效果。方法 本組手術治療27例，其中肝縫合修補16例，大網膜填塞修補5例，不規則肝切除6例。結果 27例手術治療者均治愈，1例未及手術治療死亡。結論 手術是治療破裂傷的有效方法，應根據患者局部和全身情況，以及當時、當地醫院的條件選擇合理術式，對降低嚴重肝死亡率有重要意義。

【關鍵詞】 肝破裂； 手術治療

嚴重肝破裂是指美國創傷外科學會（AAST）分級Ⅲ級以上的肝外傷，其出血量大，手術處理困難。2000年10月～2006年8月筆者所在醫院共收治嚴重肝外傷28例，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男20例，女8例。年齡7～50歲，平均32歲。交通事故16例，墜落傷4例，擠壓傷4例，刀刺傷4例。閉合性肝破裂23例，開放性5例。受傷至入院時間最長8 h，最短30 min。28例均有腹痛、腹膜炎體征及休克表現，腹腔穿刺均為陽性。

1.2 肝外傷分級 根據AAST標準分級，本組肝外傷中Ⅲ級者18例，Ⅳ級者6例，V級3例。

1.3 合并傷 單發或多發肋骨骨折12例，其中合并右側肋骨骨折者10例，同時伴有血氣胸者7例。

l.4 治療方法 本組手術治療27例，其中肝縫合修補16例，大網膜填塞修補5例，不規則肝切除6例。

2 結果

本組治愈27例（95%）。術后并發癥：2例術后再出血經行不規則肝切除后，未再繼續出血；l例腹腔膿腫經切開引流2月后愈合，半年后自愈。死亡l例，Ⅵ級肝外傷，未及時手術治療于搶救中死亡。

3 討論

3.1 診斷 嚴重肝破裂根據腹部受傷史、腹膜炎體征，輔以腹腔穿刺、B超、CT等輔助檢查，診斷并不困難。腹腔穿刺簡便迅速，準確性高，對肝外傷的診斷有決定性意義。嚴重肝外傷患者就診時常有嚴重失血性休克，要盡量避免做一些不必要的檢查。若病情允許，可行B超及CT檢查確定有無肝臟損傷，同時還可判斷損傷部位、程度、其它實質性臟器合并傷及腹腔內積血、積液情況，對決定手術或手術方式有重要意義。

3.2 術前復蘇 肝實質損傷，特別是嚴重肝組織毀損及近肝靜脈損傷，出血量大，患者往往在傷后短時間內出現休克。術前建立通暢的輸液道，短時間內快速輸入平衡液和全血，使收縮壓＞60 mm Hg，縮短轉運時間，可明顯降低死亡率，為手術贏得時間。

3.3 手術治療 手術是嚴重肝破裂的有效治療方法，可達到徹底清創、完全止血、切除失去生機的肝組織、修補傷口、充分引流的目的，手術方式的選擇如下。

3.3.1 肝縫合修補和大網膜填塞縫合修補 前者適用于裂口較淺的部分Ⅲ、Ⅳ級肝外傷【sup】［1］【/sup】。傷口肝實質的損傷往往超出肝表面損傷范圍，為了充分顯露肝損傷深部的活動性出血，可用指捏法擴大肝裂口，在直視下分別結扎或修復破裂的血管和膽管，然后將肝創面對攏縫合。創面之間可嵌入帶蒂大網膜，有利于減少滲血、滲液，促進創面愈合。若術中懷疑有較大的肝內膽管或肝外膽管損傷，修復后需行膽總管T管引流。術后可以緩解膽道內壓力，促進損傷部位愈合。本組2例肝右葉損傷，在未查明損傷范圍和程度的情況下作肝修補，分別在術后第7天和第12天因出血再手術，術中發現腹腔內積血超過1500 ml，肝內巨大血腫和大量壞死組織，該2例均行清創式右肝切除，治愈。

3.3.2 紗巾填塞止血 一般認為紗布填塞止血對損傷嚴重而一般情況極差的患者，可作為暫時壓迫止血的應急措施，為進一步術中準備或組織手術力量或轉院治療提供時機，而不能作為一種治療方法。術后易發生感染及再出血，死亡率較高。

3.3.3 肝切除術 筆者認為肝切除的指征有：（1）局限性一側肝臟的廣泛星芒狀損傷，肝實質離斷失活者。（2）一側肝臟粉碎性損傷，肝組織大塊缺損無法修補者。（3）近肝大靜脈損傷無法顯露者。（4）嚴重肝外傷非手術切除無法止血者【sup】［2］【/sup】。

3.3.4 肝動脈結扎術 肝動脈結扎止血的效果并不十分確切。特別是肝動脈提供肝臟代謝所需的耗氧量的50%，在有低血壓、創傷、休克、感染的情況下，門靜脈血氧含量降低，特別需要由肝動脈提供含高濃度氧的血液，故肝動脈結扎后可能影響肝臟的氧供，進而可導致肝組織的壞死和肝功能不全。筆者主要是在不能有效制止活動性出血時試用，并附加其它術式，效果良好。本組有4例行肝固有動脈結扎肝縫合修補，1例行肝固有動脈結扎加大網膜填塞。術后效果良好。

3.3.5 肝破裂伴近肝靜脈損傷的處理 此類傷員出血量大，傷勢嚴重，處理困難，死亡率高。筆者體會用Pringle法阻斷第一肝門，若仍有大量血液自肝后涌出，提示可能存在肝后腔靜脈或鄰近的主要肝靜脈損傷.此時不宜繼續探查或翻開肝臟去尋找出血處，以免突然發生大量失血和心跳驟停。可以用紗墊填塞至右肝頂部，將肝臟壓向后方，使出血停止，然后進行術前復蘇。成功后在肝損傷部位作快速清創切肝，以求顯露肝后腔靜脈，在直視下用手指壓迫靜脈破裂口，進行修補或清創切肝后修補或縫扎。本組2例V級肝外傷，經清創切肝縫扎肝左或右靜脈后，效果良好，術后未出現嚴重并發癥。肝外傷由于損傷的程度、范圍和部位等不同，沒有任何一種手術方式能適用于每一個傷員。因此，只有恰當地選用某一種術式或數種術式聯合使用，才有可能獲得良好的效果。

3.4 合并傷的處理 程序按胸-腹-腦-四肢脊柱先后進行，肝外傷常存在合并傷。經常受累的器官有脾、胰、胃、腸、腎、骨、腦等。因此在剖腹探查中一定要全面、仔細地探查其它腹內臟器，以免漏診。加強伴發損傷和術后處理，對降低嚴重肝外傷的病死率有重要意義。

參 考 文 獻

［1］ 黃志強.肝臟外科手術學.北京：人民軍醫出版社，1996：80.

［2］ 施巨友.嚴重多發傷150例診治分析.中國實用外科雜志，1997，7（7）：424.

（收稿日期：2011-04-19）

（本文編輯：陳丹云）