拆線式鞏膜瓣縫合及5-FU應(yīng)用于小梁切除術(shù)中的臨床觀察

作者單位：628017 四川省廣元市第一人民醫(yī)院

通訊作者：羅康生

【摘要】 目的 探討小梁切除術(shù)中應(yīng)用鞏膜瓣可拆除縫線及5-FU的臨床效果。方法 小梁切除術(shù)中制作好鞏膜瓣后，將浸透25 mg/ml的5-FU棉片敷貼于鞏膜瓣下5 min，大量生理鹽水沖洗，作小梁切除及虹膜根部切除，10-0絲線作鞏膜瓣可拆除縫線。術(shù)后觀察眼壓、前房深度、結(jié)膜濾過泡及并發(fā)癥。結(jié)果 治療組前房形成平均時間1.2 d，功能性濾過泡形成率96.5%，遠(yuǎn)期平均眼壓（15.2±1.7） mm Hg。與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01或P＜0.05）。結(jié)論 小梁切除術(shù)中應(yīng)用鞏膜瓣可拆除縫線及5-FU，術(shù)后并發(fā)癥少，功能性濾過泡形成率高，降眼壓效果好，是一種較理想的抗青光眼手術(shù)方式。

【關(guān)鍵詞】 小梁切除術(shù)； 鞏膜瓣可拆除縫線； 5-FU； 效果

小梁切除術(shù)是目前治療青光眼最常用的手術(shù)方式，但常規(guī)手術(shù)早期低眼壓、淺前房并發(fā)癥較多，后期瘢痕形成導(dǎo)致的手術(shù)失敗率仍高達(dá)15%～30%【sup】［1］【/sup】。作者在常規(guī)術(shù)式基礎(chǔ)上加以改良，即在術(shù)中使用抗代謝藥物5-FU及作鞏膜瓣可拆除縫線，經(jīng)術(shù)后隨訪觀察，獲得了滿意的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2009年1月～2010年12月本科收治的部分原發(fā)性青光眼病例，隨機分成治療組和對照組。治療組53例58眼，平均年齡（58.1±6.3）歲。急性閉角型青光眼21例24眼，慢性閉角型青光眼5例5眼，開角型青光眼27例29眼，術(shù)前平均眼壓（30.4±4.4） mm Hg。對照組51例54眼，平均年齡（57.8±5.9）歲。急性閉角型青光眼19例21眼。慢性閉角型青光眼4例4眼，開角型青光眼28例29眼。術(shù)前平均眼壓（29.8±4.1） mm Hg。兩組病例平均年齡及術(shù)前平均眼壓比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法 兩組均在放大10倍手術(shù)顯微鏡下操作。2%利多卡因作球后麻醉。注射麻醉藥后壓迫眼球使之軟化。

1.2.1 治療組 作以穹隆部為基底結(jié)膜瓣，鞏膜淺層燒灼止血。作5 mm×4 mm、1/3～1/2厚度長方形鞏膜瓣，分離至透明角膜緣內(nèi)1 mm。制作一大小與鞏膜瓣相近的棉片，浸透25 mg/ml的5-FU，將棉片敷貼于鞏膜瓣下5 min，取出棉片，用大量生理鹽水（不少于20 ml）充分沖洗鞏膜瓣，切除3 mm×1.5 mm大小包括小梁在內(nèi)的角鞏膜組織，作虹膜根部切除。鞏膜瓣用10-0縫線作可拆除式縫合。可拆除式鞏膜瓣縫線有兩種方法：第一種方法是兩根可拆除縫線系活動結(jié)于鞏膜瓣的二頂角，其可拆除端經(jīng)角膜緣板層潛行外置于兩側(cè)周邊透明的角膜上，線端再次埋入周邊角膜基質(zhì)內(nèi)，留下待拆除的外表線襻。此方法的特點是兩根線可分次拆除。另一種方法是用一根線作可拆除“U”型鞏膜瓣縫線，線的中部通過兩側(cè)角膜緣板層呈“U”型外置于周邊角膜上，拆線時夾住角膜面上的線襻向外拉，同時將鞏膜瓣兩側(cè)縫線拉出。縫合球結(jié)膜切口。

1.2.2 對照組 按常規(guī)小梁切除術(shù)方法進行。

1.3 鞏膜瓣可拆除式縫線的拆除 術(shù)后根據(jù)前房深度、眼壓、濾過泡情況決定拆線時間，一般7～14 d。若術(shù)后濾過泡扁平，眼壓升高超過正常值范圍可提早拆線，待縫線抽出后，于下瞼作眼球按摩，迫使房水加速外流將鞏膜瓣開啟。

1.4 術(shù)后隨訪觀察 觀察項目包括眼壓、前房深度、結(jié)膜切口有無滲漏、濾過泡形成情況及并發(fā)癥。隨訪時間（8.3±2.1）月。

2 結(jié)果

2.1 前房及結(jié)膜切口 前房深度按Spaeth分類分為淺Ⅰ度、淺Ⅱ度及淺Ⅲ度。治療組第1天前房形成54眼，淺Ⅰ度4眼經(jīng)散瞳處理于第2～4天形成，無淺Ⅱ度及淺Ⅲ度發(fā)生，均無再變淺，前房形成平均時間1.2 d。對照組第1天形成40眼，淺Ⅰ度8眼于第2～5天形成，淺Ⅱ度5眼于第5～9天形成，淺Ⅲ度1眼有脈絡(luò)膜脫離，于第14天形成，平均時間3.1 d。兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （經(jīng)t檢驗，P＜0.01）。兩組均無結(jié)膜切口滲漏。

2.2 鞏膜瓣拆線時間及拆線后眼壓 術(shù)后4～13 d拆除縫線，7 d內(nèi)拆除8眼，7～14 d拆除50眼。拆線前平均眼壓（18.3±2.1） mm Hg，拆線后立即測眼壓，平均眼壓（14.5±1.8） mm Hg，拆線前后比較眼壓值差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05）。

2.3 結(jié)膜濾過泡 參照Kronfeld分型。Ⅰ、Ⅱ型為功能性濾過泡，Ⅲ、Ⅳ型為非功能性濾過泡。經(jīng)隨訪，治療組和對照組濾過泡情況見表1。兩組功能濾過泡比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05）。

表1 兩組術(shù)后結(jié)膜濾過泡情況（n， %）

2.4 眼壓控制情況 經(jīng)隨訪，治療組54眼不需任何處理眼壓在正常范圍，3眼作眼球按摩后眼壓控制在正常范圍，1眼滴抗青光眼藥物后眼壓控制到正常范圍，平均眼壓（15.2±1.7） mm Hg。對照組42眼不需任何處理眼壓在正常范圍，4眼作眼球按摩后眼壓控制在正常范圍，6眼滴抗青光眼藥物后眼壓控制到正常范圍，2眼用藥物后眼壓仍高，作了再次手術(shù)，平均眼壓（18.3±2.4） mm Hg。兩組眼壓值比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05）。

3 討論

小梁切除是常用的抗青光眼濾過手術(shù)。術(shù)后如何既有效地控制眼壓，又能盡可能減少并發(fā)癥，是人們一直關(guān)注的問題。常規(guī)小梁切除術(shù)中鞏膜瓣縫合緊密易造成術(shù)后濾過不足，眼壓控制不良，甚至手術(shù)失敗，直接影響手術(shù)效果。而術(shù)中鞏膜瓣不縫合或縫線過松易引起房水超濾過，術(shù)后低眼壓、淺前房及脈絡(luò)膜脫離等并發(fā)癥發(fā)生率高。筆者在58眼小梁切除術(shù)中施行可拆式鞏膜瓣縫線技術(shù)，術(shù)后能有效控制眼壓及前房深度。此縫線在術(shù)中結(jié)扎時可稍緊密，控制房水濾過量，術(shù)后前房恢復(fù)快，持續(xù)性淺前房發(fā)生率低。術(shù)后觀察，房水濾過不足，眼壓回升快者，可提早拆除縫線，拆線后按摩眼球，濾過道恢復(fù)通暢，眼壓均有較大幅度下降。本研究中治療組前房形成時間明顯縮短（P＜0.01），說明該技術(shù)有助于術(shù)后早期前房形成，能主動調(diào)節(jié)房水的濾過能力。

濾過術(shù)后濾過口瘢痕化是造成眼壓失控的主要因素。已有大量研究表明，在濾過手術(shù)中或手術(shù)后使用抗代謝藥物，能有效控制濾過口瘢痕形成，維持功能性濾過泡，增加手術(shù)的成功率。術(shù)后較長時間、較大劑量使用抗代謝藥物，可增加眼部并發(fā)癥，如角膜上皮損害、前房積血等。本組中選用毒性相對較低，毒性作用具有劑量依賴性的5-FU，且只在術(shù)中一次性使用，很大程度上降低了對眼部的損害。5-FU可阻礙DNA的合成及某些酶的活性，最有效的作用時期是細(xì)胞周期中的DNA合成期，減少成纖維細(xì)胞的增殖和濾過口的瘢痕。術(shù)后長時間觀察，治療組功能性濾過泡占96.5%，對照組占74.1%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05）。遠(yuǎn)期眼壓控制情況也令人滿意，治療組平均眼壓（15.2±1.7 ） mm Hg，對照組（18.3±2.4） mm Hg，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05），充分體現(xiàn)了術(shù)中一次性使用5-FU的優(yōu)越性。

在小梁切除術(shù)中應(yīng)用鞏膜瓣可拆除縫線及抗代謝藥物，起著相互制約以及相互利用作用，有利于功能性濾過泡形成和理想的眼壓控制，并能有效防止持續(xù)性低眼壓、淺前房的發(fā)生，成為改良青光眼濾過手術(shù)的新趨勢【sup】［2］【/sup】。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 彭愛民，周輝，汪昌運.小梁切除術(shù)鞏膜瓣可調(diào)整縫線的效果觀察.眼外傷職業(yè)眼病雜志，2004，26（10）:746-748.

［2］ 王大博，葉天才.小梁切除術(shù)的近代發(fā)展.中國實用眼科雜志，1997，15（5）：261-265.

（收稿日期：2011-04-15）

（本文編輯：陳丹云）