急性有機磷農藥中毒致上消化道出血相關臨床因素分析

作者單位：435200 湖北省黃石市陽新縣木港鎮衛生院

通訊作者：李祥欣

【摘要】 目的 探討與急性有機磷農藥中毒（AOPP）所致上消化道出血的相關臨床因素，尋找防治上消化道出血的有效措施。方法 選擇2005年1月～2010年10月陽新縣人民醫院急診科收治的重度AOPP患者49例，根據臨床癥狀分為上消化道出血組（A組，26例）和非上消化道出血組（B組，23例），觀察上消化道出血發生的時間、次數、原因，兩組血糖、急性生理學及慢性健康狀況評分Ⅱ（APACHE Ⅱ評分）、血清膽堿酯酶及預后的差異。結果 AOPP致上消化道出血的原因依次為毒物損傷胃黏膜、洗胃損傷、應激性潰瘍。A組APACHE Ⅱ評分明顯高于B組，血清膽堿酯酶明顯低于B組，APACHE Ⅱ評分與上消化道出血呈正相關，血清膽堿酶與上消化道出血呈負相關。結論 APACHE Ⅱ評分及血清膽堿酯酶都可用于反映AOPP時上消化道出血發生情況。

【關鍵詞】 急性有機磷農藥中毒； 上消化道出血； 急性生理學及慢性健康狀況評分Ⅱ； 膽堿酯酶

急性有機磷農藥中毒（AOPP）是現代社會常見的中毒急癥，病死率高達10%【sup】［1］【/sup】。AOPP易并發上消化道出血，嚴重影響到患者的治療及預后。因此，積極探討與上消化道出血相關的臨床因素，采取有效措施防治上消化道出血對AOPP的成功搶救具有重要意義。現就重度AOPP患者與上消化道出血相關的臨床因素分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2005年1月～2010年10月陽新縣人民醫院急診科收治的記錄資料完整的經口服中毒的AOPP患者49例，無基礎疾病，入院時AOPP診斷符合文獻【sup】［2］【/sup】。其中男19例，女30例，年齡19～61歲，平均（34.96±13.27）歲。毒物種類：樂果中毒15例，氧化樂果6例，敵敵畏4例，久效磷6例，甲胺磷10例，對硫磷4例，鋅硫磷3例，農地樂1例。患者服毒到入院時間為0.5～6.0 h。根據臨床癥狀（胃管內抽出或嘔吐出咖啡色、紅色液體，解黑大便），分為上消化道出血組（A組）和非上消化道出血組（B組）。A組男9例，女17例，平均年齡（32.23±12.72）歲，19例治愈，4例搶救無效死亡，3例放棄治療死亡；B組男10例，女13例，平均年齡（34.14±12.52）歲，21例治愈，2例搶救無效死亡。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法 B組入院后洗胃機反復洗胃至洗胃液無農藥味，并留置胃管反復洗胃，每次4～6 h，每次300～500 ml，持續1～3 d；洗胃同時予復能劑氯解磷定肌注，0.5～1.0 g，2～4次/d，療程3～7 d；迅速達阿托品化并維持；防止并發癥呼吸衰竭、感染、腦水腫、水電解質酸堿失衡等。A組在上述治療基礎上給予抑酸護胃及胃黏膜保護治療，必要時輸血，糾正失血性貧血。

1.3 統計學方法 應用SPSS 11.0進行統計學分析，計量資料組間比較采用t檢驗，相關分析采用Spearman等級相關分析法。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 上消化道出血情況 從接觸毒物時間起計算，A組患者發生上消化道出血的最短時間為0.5 h，最長時間為90 h，平均（11.88±9.69） h。部分患者發生再次或多次出血，故A組累計發生上消化道出血32次；上消化道出血原因依次為毒物損傷胃黏膜21次（65.63%）、洗胃損傷6次（18.75%）、應激性潰瘍5次（15.62%）。

2.2 臨床診治情況 兩組入院時A組血糖濃度［（9.27±3.55） mmol/L］與B組血糖濃度［（8.71±3.78） mmol/L］比較差異無統計學意義；A組入院24 h內急性生理學及慢性健康狀況評分Ⅱ（APACHEⅡ，16.53±6.21）明顯高于B組（10.04±5.92）（P＜0.05），而入院時A組血清膽堿酯酶［（323.7±109.14） U/L］明顯低于B組［（420.33±122.76） U/L］（P＜0.05），差異均有統計學意義。

2.3 相關分析 對各種臨床因素進行Spearman等級相關分析，發現血糖與上消化道出血無相關性，APACHE Ⅱ評分與上消化道出血呈正相關，相關系數為0.470（P＜0.05）；血清膽堿酯酶與上消化道出血呈負相關，相關系數-0.336（P＜0.05）。

3 討論

有機磷農藥中毒后常易并發上消化道出血，并成為常見死亡原因之一。據國內文獻報道，其病死率高達20%以上【sup】［3］【/sup】。本研究發現最早可在口服毒物半小時出現上消化道出血，且約有半數上消化道出血發生在口服農藥的12 h內。其中最常見（本研究觀察到約65.63%）為毒物損傷黏膜所致。提示口服有機磷農藥可使胃黏膜廣泛病變，出血糜爛嚴重。此外，由于高強度高頻度的洗胃治療，不可避免地導致部分患者（約18.75%）發生胃機械性損傷或加重毒物的胃黏膜損傷。

病理生理學研究證實，機體應激時腎上腺糖皮質激素、兒茶酚胺、胰高血糖素、生長激素的分泌及釋放增加，同時胰島素相對分泌減少及胰島素抵抗等因素，均能促使血糖增高，故危重患者常伴有血糖升高。目前認為，危重患者入院后測定兩次，空腹血糖≥6.9 mmol/L或隨機血糖≥11.1 mmol/L者，即可診斷為應激性高血糖。而本研究中兩組患者均有較高的應激性高血糖發生率，雖然上消化道出血高于非上消化道出血組，但差異無統計學意義。

實踐已證明，應用急性生理學及APACHE Ⅱ系統評估急診內科重癥監護病房（ICU）患者疾病的危重程度、療效和預后有較好的準確度和分辨率。文獻報道APACHEⅡ評分＜20分時，患者病死率為6.3%，評分≥20分時病死率將高達65.62%。重度AOPP患者在發生上消化道出血的同時，也多可導致心、腦、腎等臟器缺血缺氧、循環衰竭，或因應激引發全身炎癥反應綜合征、多臟器功能障礙，甚至多臟器衰竭【sup】［4］【/sup】。本研究進一步證實，APACHE Ⅱ評分與上消化道出血具有明顯的相關性，上消化道出血組APACHEⅡ評分明顯高于非上消化道出血組。

血清膽堿酯酶是臨床上最常用的AOPP中毒程度及病情、預后判斷指標。臨床上不少患者雖然膽堿酯酶極低，但未出現消化道出血，相反有些消化道出血患者的膽堿酯酶已經恢復至50%或更高。因此有學者認為部分患者血清膽堿酯酶變化與病情輕重不平行【sup】［5］【/sup】。但本研究比較兩組患者入院時膽堿酯酶發現，上消化道出血組較低（P＜0.05），且膽堿酯酶與上消化道出血存在負相關（P＜0.05）。故筆者認為，血清膽堿酯酶與APACHE Ⅱ評分相結合，對判斷中毒程度以及預測上消化道出血的發生仍有著一定價值。

綜上所述，APACHE Ⅱ評分、血清膽堿酯酶與AOPP時上消化道出血的情況密切相關。使用阿托品抗膽堿能治療病因、對癥支持治療等減輕機體應激狀態，以及洗胃操作盡量輕柔化以減少機械性胃損傷，均是防治上消化道出血的重要手段。

參 考 文 獻

［1］ 羅學宏.急診醫學.北京：高等教育出版社，2008:289.

［2］ 中華人民共和國衛生部.職業性急性有機磷農藥中毒的診斷標準及處理原則//丁鎢，倪為民.職業病、物理損傷診斷手冊.上海：上海醫科大學出版社，1994：441.

［3］ 李海燕，王智慧，劉艷華.蘭索拉唑治療急性口服農藥中毒并發上消化道出血的療效觀察.中國誤診學雜志，2008，8（34）：8402-8403.

［4］ 劉曉偉.劉志.急性有機磷農藥中毒死亡危險因素分析.中華急診醫學雜志，2007，16（5）：460-462.

［5］ 劉玲，李曉靜.APACHEⅡ評分和膽堿酯酶在評估急性有機磷農藥中毒死亡風險中的應用價值研究.中國急救醫學，2009，29（1）：21-23.

（收稿日期：2011-04-21）

（本文編輯：陳丹云）