經傷椎椎弓根置釘椎體內植骨治療胸腰椎骨折

作者單位：537000 廣西玉林市骨科醫院

通訊作者：楊德炎

【摘要】 目的 探討傷椎經椎弓根一側置釘一側植骨治療胸腰椎骨折的臨床療效。方法 2007年5月～2009年5月，采用后路椎弓根釘復位內固定結合傷椎一側置釘一側經椎弓根植骨治療胸腰椎骨折34例，所有患者術前、術后及隨訪均行X線及CT檢查，測量并比較椎管容積率、Cobb角、傷椎楔變角、傷椎前后緣高度比、上下間隙角的變化，同時觀察植骨融合及神經功能恢復情況。結果 所有患者隨訪6～25個月，平均12個月。術后椎體楔變角、上下間隙角、傷椎前后緣高度比均明顯改善，內固定未見松脫斷裂，植骨均獲得骨性融合，神經功能較術前有1～2級恢復。術后隨訪測量以上結果與術后即刻相比僅少許丟失。結論 采用傷椎一側置釘復位內固定結合一側經椎弓根植骨治療胸腰椎爆裂性骨折可有效地防止內固定失敗以及脊柱骨折復位丟失和后凸畸形，是治療胸腰椎爆裂性骨折較理想的方法。

【關鍵詞】 傷椎置釘； 經椎弓根植骨； 胸腰椎骨折； 短節段固定

后路椎弓根螺釘內固定術是目前治療胸腰椎骨折的一種公認的可靠的有效手術方式，對單椎體骨折常用的術式為跨節段椎弓根螺釘內固定，但往往出現術中復位質量欠佳，術后容易出現復位丟失，及出現遲發性的后凸畸形，為改善手術效果，在傷椎置入椎弓根螺釘技術得到越來越多的關注和研究。本院自2007年5月～2009年5月應用經傷椎椎弓根一側置釘、一側椎體內植骨治療胸腰椎骨折患者34例，療效較滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組34例，男21例，女13例；年齡18～72歲，平均40.1歲。致傷原因：墜落傷19例，壓砸傷7例，交通傷6例，其他傷2例。34例均為單節段椎體骨折，損傷節段：T【sub】12【/sub】 11例，L【sub】1【/sub】 13例，L【sub】2【/sub】 5例，L【sub】3【/sub】 3例，L【sub】4【/sub】 2例。神經損傷情況按ASIA分級評定：A級4例，B級7例，C級11例，D級10例，E級2例。椎管內占位36%～89%不等。術前椎體前后緣高度比平均為37.5%；傷椎楔變角平均為43.0°；Cobb角平均35.0°；上間隙角為平均-5°，下間隙角平均為-3°。受傷至手術時間2～5 d，平均3.8 d。

1.2 手術方法 采取插管全麻，取俯臥位，置于脊柱架上。作后正中切口，以傷椎為中心，切口長度上下各跨一個椎體為宜，依次切開皮膚、皮下，剝離兩側豎棘肌，顯露椎板。在C臂機透視下定位傷椎，在傷椎相鄰的上下兩個椎體共置入4枚椎弓根螺釘。選擇傷椎一側的椎弓根置入椎弓根螺釘（椎弓根相對完好一側），注意傷椎選擇的螺釘長度一般較正常椎體的稍短（約30～35 mm），以免影響傷椎椎體內骨折碎塊。將預彎好的鈦棒固定到有2枚椎弓根螺釘的一側上，起到臨時固定的作用。行后路椎板減壓，探查椎管，解除對神經的骨性壓迫，但盡量保留兩側的小關節。減壓結束后將有3枚椎弓根螺釘的一側用具有同樣生理弧度的鈦棒連接，擰緊傷椎椎弓根螺釘，并以其為支點，用撐開器向上、下撐開復位，兩釘側同樣進行撐開復位，雙側交替進行。復位滿意后，擰緊頂絲，安裝橫聯棒，C型臂下再次透視以確定螺釘位置及復位效果。取自體髂骨經傷椎未置釘一側椎弓根進行椎體內植骨，另外行固定節段的橫突加小關節間植骨融合，沖洗并閉合傷口，常規放置負壓引流。1周床上適度功能鍛煉，2周傷口拆線，3～4周戴支具下床活動至術后3個月，3個月內避免彎腰和旋轉動作。

1.3 影像學檢查評估 術前、術后檢查X 線片及CT，術前均行胸腰椎MRI 檢查，以明確韌帶結構有無損傷。在側位X線片上測量傷椎前緣高度，以傷椎上下相鄰椎體前緣高度平均值為傷椎體正常高度，計算術后傷椎前緣高度與椎體正常高度的比值為術后矯正率。末次隨訪傷椎前緣高度丟失值與椎體正常高度的比值為丟失率。手術前、后椎管面積CT測量的正常百分比差值為術后改善值。定期隨訪，了解術后有無內固定失敗。根據影像學、神經功能及臨床癥狀進行評價:手術治療效果分為：優、良、中、差4個等級，具體標準為：優：椎體高度恢復（見圖1所示），椎管容積恢復，無后凸畸形，臨床無癥狀，恢復正常工作；良：椎體高度壓縮＜5%，椎管侵占＜5%，Cobb's角＜4°，臨床無癥狀或僅有輕微腰背痛，能勝任較輕工作；中：椎體壓縮6%～10%，椎管侵占6%～10%，Cobb's角 5°～10°，有神經損害癥狀體征；差：椎體壓縮＞10%，椎管侵占＞10%，Cobb's角＞10°或有脊髓神經損傷及腰背痛。

2 結果

患者全部獲得隨訪，時間為1.8～4.0（3.00±0.54）年。傷椎術前、術后及隨訪時椎體壓縮率及椎管侵占率的恢復情況。隨訪前、后椎體高度及脊柱后凸Cobb's角無明顯的丟失，椎管無再狹窄。術后均無脊髓損傷加重，術前有不完全脊髓損傷的23例，術后ASIS分級神經功能恢復一級或以上20例，其中術前ASIS A級3例，術后無變化2例；術前無脊髓、神經根損傷11例，術后也無脊髓和神經根損傷，隨訪期間無內固定松動、斷裂，隨訪發現傷椎前緣及后緣高度無明顯丟失，傷椎上下椎間隙無塌陷，Cobb's角丟失較小。本組34例患者優22例，良7例，中3例，差2例，優良率85.3%。本組無斷釘、斷棒、螺釘松動等并發癥，長期隨訪無明顯椎體再壓縮，神經功能恢復良好。

3 討論

3.1 跨節段椎弓根螺釘內固定術的局限性 胸腰椎爆裂骨折，傳統手術是3椎體4釘固定，即對傷椎上下各一節段的椎體行雙側椎弓根內固定后撐開，通過前后縱韌帶的張力使傷椎骨折塊復位，4枚螺釘結合固定棒形成力學支架，維持術后脊柱穩定。易出現撐開過度或脫位，內固定物承載應力增大導致松動或斷裂。而通過在傷椎上建立一個支點，李晶等【sup】［1］【/sup】治療10例合并前、后縱韌帶斷裂及椎間盤破裂的胸腰椎骨折脫位患者，效果滿意；呂夫新等【sup】［2］【/sup】對48例胸腰椎爆裂骨折給予傷椎及上下鄰椎椎弓根固定治療，術后隨訪6～25個月，椎體壓縮百分比由術前平均55.9%矯正至術后2.5%。Cobb角由術前平均28.3°矯正至術后4.4°。所有患者未出現繼發性神經根及脊髓損傷，無內固定物松動、斷裂現象，29例馬尾神經損傷患者的神經功能都較術前有不同程度的恢復。袁強等【sup】［3］【/sup】認為：（1）傷椎椎弓根螺釘固定可以提供良好的三點固定，降低了內固定的懸掛效應；（2）避免了對正常椎間盤的牽張，有利于傷椎形態的恢復；（3）恢復釘棒連接的應力，分散釘桿連接的應力；（4）螺釘對傷椎的固定減少了椎體間的位移。

3.2 椎弓根完好是進行傷椎椎弓根釘固定的前提條件 由于胸腰椎爆裂性骨折較少發生雙側椎弓根骨折，椎弓根與椎體后緣結合部骨折多見，椎體中下部分相對完整，只要置入螺釘的釘道周圍骨質結構完整就能對置入螺釘提供足夠的牽引強度，就不會因為螺釘固定不牢而引起螺釘松動甚至脫出的并發癥，所以，經傷椎椎弓根放置螺釘是可行的，至少螺釘局限于椎弓根內，不會影響椎體內骨折塊的復位。重視術前的CT個體化椎弓根容量、方向和方位的測量作為置釘的參考，尤其是合并有椎弓根骨折、間距增寬患者，為避免誤致入椎管引起神經、脊髓損傷，可在完整一側只植入1枚螺釘。筆者認為經傷椎椎弓根螺釘固定是安全可靠的方法，嚴格把握手術適應證及良好的手術操作能有效降低并發癥。對傷椎直接復位和固定可提高復位質量，改善固定強度及應力分布，促進骨愈合，并利于矯正后凸畸形和維持矯正效果，是目前治療胸腰椎骨折的理想方法。內固定物松動斷裂等并發癥低于文獻報告【sup】［4］【/sup】。經傷椎椎弓根固定，通過在傷椎置入螺釘，一方面可以直接復位骨折椎體，另一方面通過在傷椎建立支點，可以更好地縱向撐開骨折椎與相鄰椎體，而且傷椎置入螺釘后，可以降低傳統的4枚螺釘固定所造成的平行四邊形效應，改善螺釘的應力分布。

3.3 只有良好植骨融合才能避免釘、棒斷裂，椎體高度丟失，后突畸形 對于前、中柱骨質丟失嚴重的椎體爆裂型骨折：椎弓根螺釘復位后，雖然X線片上高度恢復，劉團江【sup】［5］【/sup】、陶笙等【sup】［6］【/sup】報道椎體內出現 “蛋殼” 骨缺損，筆者認為只有良好植骨融合才能避免釘、棒斷裂，椎體高度丟失，后突畸形。本組術前無脊髓、神經根損傷11例，筆者選擇經椎板橫突間植骨，術前有不完全脊髓損傷的23例選擇一側椎板減壓，經椎弓根撬撥器撬撥，傷椎高度基本得到恢復后，經椎弓根顆粒植骨，椎弓根置釘側椎板橫突間植骨。通過臨床實踐，筆者體會到：傷椎一側經椎弓根置釘一側椎體內植骨，不僅能復位骨折，重建椎體高度，恢復脊柱解剖結構，而且能維持脊柱的遠期穩定性，促進神經功能的恢復，有效地防止復位丟失、內固定斷裂等優點，是治療胸腰椎骨折尤其是爆裂骨折的有效方法。

參 考 文 獻

［1］ 李晶，呂國華，王冰，等.胸腰椎骨折脫位傷椎固定的可行性研究.中華骨科雜志，2005，5：293-296.

［2］ 呂夫新，黃勇，張強，等.椎弓根釘結合傷椎固定治療胸腰椎爆裂性骨折.中國骨與關節損傷雜志，2008，23（1）：46-47.

［3］ 袁強，田偉，張貴林，等.骨折椎垂直應力螺釘在胸腰椎骨折中的應用.中華骨科雜志，2006，4：217-222.

［4］ 董金波，史晨輝，王維山，等.GSS系統治療胸腰椎骨折并發癥及防治.中國矯形外科雜志，2007，20：1534-1536.

［5］ 劉團江，郝定均，王曉東，等.胸腰段骨折椎弓根釘復位固定術后骨缺損的CT研究.中國矯形外科雜志，2003，10：706-707.

［6］ 陶笙，王惠先.胸腰椎骨折內固定手術失敗原因分析.中華創傷骨科雜志，2006，8：740-743.

（收稿日期：2011-04-19）

（本文編輯：陳丹云）