尿激酶\\鏈激酶治療急性心肌梗死的臨床觀察

作者單位：264000 山東省煙臺海港醫(yī)院

通訊作者：于榮華

【摘要】 目的 觀察尿激酶（UK）、鏈激酶（SK）治療急性心肌梗死的有效性和安全性。方法 對發(fā)病12 h以內(nèi)的60例急性心肌梗死患者，隨機(jī)分為A、B兩組，每組各30例。分別給予鏈激酶150萬單位或尿激酶150萬單位進(jìn)行溶栓治療，觀察兩組血管再通率、并發(fā)癥等。結(jié)果 試驗(yàn)藥物鏈激酶組中血管再通率為83.3%，與對照組血管再通率63.3%比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；消化道出血鏈激酶組發(fā)生率8%，尿激酶組為10%；低血壓發(fā)生率兩組均為6%；皮膚黏膜出血鏈激酶發(fā)生率為9%，尿激酶為12%。結(jié)論 SK在急性心肌梗死溶栓治療中，并發(fā)癥發(fā)生率低，血管再通率高，是一種安全有效的溶栓劑。

【關(guān)鍵詞】 尿激酶； 鏈激酶； 急性心肌梗死； 溶栓治療； 血管再通

急性心肌梗死是在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，血栓形成并且造成完全或不完全阻塞的一種心血管急癥，并發(fā)癥多，病死率高。積極減少心肌梗死的面積是搶救該疾病的關(guān)鍵。溶栓治療可使阻塞的冠狀動(dòng)脈再通，從而挽救瀕死的心肌組織，限制梗死范圍，維持心肌功能，降低病死率。鏈激酶（SK）與尿激酶（UK）是一類被稱為纖溶酶激活劑的藥物，系蛋白酶，它們可直接或間接溶解血栓的成分-纖維蛋白。主要作用于循環(huán)血液中的纖溶酶原，使之激活為纖溶酶。纖溶酶把循環(huán)血液中的纖溶蛋白原降解，同時(shí)也使血栓的成分纖維蛋白分解為可溶性物質(zhì)【sup】［1］【/sup】。

SK是由基因工程生產(chǎn)的高效溶栓藥物，為了進(jìn)一步觀察SK在急性心肌梗死溶栓治療中的臨床療效、不良反應(yīng)及出血等，對其安全性和有效性作出科學(xué)的評價(jià)，特此進(jìn)行臨床試驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 研究對象 2007年3月～2010年7月本院收治心梗患者90例。其中符合溶栓標(biāo)準(zhǔn)的60例，男50例，女10例，年齡28～73歲，梗死部位下壁、下后壁、右室29例，前間壁、局限前壁、廣泛前壁20例，復(fù)合型（前壁+下壁）11例，溶栓的間距發(fā)病小于6 h 50例，占83.3%，6～12 h 10例，占16.7%，溶栓藥物使用國產(chǎn)SK或UK。

1.1.2 禁忌證及排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）一年內(nèi)有溶栓史；（2）有活動(dòng)性出血；（3）近期有腦血管意外、顱內(nèi)或脊柱內(nèi)手術(shù)史；（4）已知顱內(nèi)腫瘤；（5）孕婦近期有流產(chǎn)或分娩史；（6）凝血功能紊亂；（7）近期有手術(shù)史或做過大動(dòng)脈大靜脈穿刺者；（8）嚴(yán)重肝腎功能不全者；（9）高血壓經(jīng)治療血壓仍大于160/100 mm Hg；（10）糖尿病視網(wǎng)膜病；（11）有腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血或12 h以上、5個(gè)月以內(nèi)的腦血栓或短暫性腦缺血發(fā)作；（12）疑有或確診有主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤或急性心包炎；（13）感染性心內(nèi)膜炎；（14）原梗死部位再梗死；（15）半年內(nèi)用過SK或UK溶栓者；（16）心源性休克；（17）嚴(yán)重惡液質(zhì)的患者【sup】［2］【/sup】。

1.1.3 適應(yīng)證 （1）胸痛持續(xù)時(shí)間大于30 min，含硝酸甘油無效；（2）常規(guī)心電圖至少兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1 mV，胸導(dǎo)大于0.2 mV；（3）發(fā)病6 h以內(nèi)，若持續(xù)胸痛、ST段仍抬高者，可放寬至12 h以內(nèi)；（4）年齡在18～75歲之間；（5）無嚴(yán)重高血壓及出血性疾病；（6）患者及家屬同意溶栓治療并簽字；（7）對于在12～24 h之內(nèi)發(fā)病，仍有持續(xù)性胸痛的患者或發(fā)病期間有短暫胸痛緩解或抬高ST段短暫恢復(fù)正常的患者仍可考慮給予溶栓治療；（8）對于年齡大于75歲的心梗患者，溶栓治療增加腦出血的并發(fā)癥，故是否溶栓治療需權(quán)衡利弊，例如患者為廣泛前壁心梗，具有很高的心源性休克和死亡發(fā)生率，溶栓治療獲益大，在無條件行急診介入治療的情況下仍應(yīng)進(jìn)行溶栓治療。反之，如果患者為下壁心梗，血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定可不進(jìn)行溶栓治療。

1.1.4 分組 對發(fā)病12 h以內(nèi)符合入選標(biāo)準(zhǔn)的60例患者隨機(jī)分為A、B兩組，每組各30例，A組用SK，B組用UK進(jìn)行溶栓治療，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 溶栓治療方法 （1）把患者送入安靜、搶救設(shè)備齊全的監(jiān)護(hù)室內(nèi)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，護(hù)送時(shí)避免震動(dòng)；（2）患者絕對臥床，給予高流量吸氧，4～6 L/min，直到患者胸痛等癥狀緩解后改為2～3 L/min，準(zhǔn)確記錄入院及發(fā)病時(shí)間，監(jiān)測生命體征，常規(guī)記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖，下壁心梗時(shí)加做V【sub】7【/sub】～V【sub】9【/sub】和V3R～V5R導(dǎo)聯(lián)心電圖，準(zhǔn)備搶救儀器及藥品；（3）建立靜脈通路，選用靜脈留置針，并開放多條通路；（4）查血凝常規(guī)、血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、心肌酶、電解質(zhì)、肝腎功能等。溶栓治療時(shí)以SK 150萬單位加入0.9%氯化鈉注射液100 ml中30～60 min內(nèi)靜脈滴注或用UK 150萬單位加入0.9%氯化鈉注射液100 ml中30 min內(nèi)靜脈滴注，用藥前不使用激素，溶栓后不用肝素；（5）常規(guī)給予腸溶阿司匹林75 mg，每晚一次頓服，視血壓、心率情況酌情給予氨酰心安、卡托普利、多巴酚丁胺等藥物，并于溶栓后2、4、6、8、12、24 h記錄心電圖，治療前及溶栓后每2小時(shí)采血測心肌酶（肌酸激酶和肌酸激酶同工酶）；（6）溶栓后給予抗凝、抗炎、營養(yǎng)心肌、抑制血小板聚集、穩(wěn)定粥樣斑塊等藥物治療，控制休克、抗心力衰竭、抗心律失常；（7）溶栓開始后12 h測凝血時(shí)間，凝血時(shí)間恢復(fù)至基礎(chǔ)值1.5倍時(shí)，皮下注射低分子肝素5000單位，以后每12小時(shí)皮下注射1次，連用5～7 d。

1.3 再通指標(biāo) （1）溶栓后2～3 h內(nèi)，在抬高最顯著的導(dǎo)聯(lián)中，其ST段迅速下降≥50%；（2）胸痛在溶栓開始2～3 h內(nèi)顯著減輕或基本消失；（3）溶栓后2～4 h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，表現(xiàn)為加速性室性自主心律，房室或束支阻滯突然改善或消失，或下壁梗死患者出現(xiàn)一過性竇性心動(dòng)過緩、竇房阻滯伴有或不伴有低血壓；（4）血清肌酸激酶同工酶峰值提前到發(fā)病16或14 h內(nèi)。具備上述4項(xiàng)中的2項(xiàng)或以上者考慮為再通。

1.4 溶栓前后的觀察 （1）嚴(yán)密監(jiān)測心電監(jiān)護(hù)，及早預(yù)測再灌注性心律失常。心梗溶栓治療24 h內(nèi)可并發(fā)各種心律失常，常見的包括室性早搏（3 h內(nèi)多見）、陣發(fā)性心動(dòng)過速或心室顫動(dòng)、一過性心動(dòng)過速、竇房阻滯、房室阻滯等。根據(jù)心梗部位的不同，預(yù)測可能發(fā)生的不同類型心律失常。如前側(cè)壁心梗患者，應(yīng)警惕快速心律失常的發(fā)生。應(yīng)用利多卡因等藥物治療頻發(fā)期前收縮及短陣室速；發(fā)生室顫時(shí)立即電復(fù)律。下后壁心梗患者應(yīng)注意緩慢型心律失常的發(fā)生，尤其夜間睡眠時(shí)，防止因迷走神經(jīng)張力增高所致的心率減慢，必要時(shí)給予異丙腎或阿托品等藥物；（2）注意觀察心絞痛、低血壓、心力衰竭等各種臨床癥狀。心梗患者第一周內(nèi)低血壓發(fā)生率較高，應(yīng)注意血壓監(jiān)控，單純低血壓狀態(tài)一般不必藥物治療，當(dāng)血壓降低并伴有周圍循環(huán)灌注不足時(shí)，則要積極處理，防止進(jìn)一步發(fā)展成心源性休克而危及生命；（3）記錄胸痛減輕的程度和時(shí)間。若溶栓后心絞痛持續(xù)存在，用擴(kuò)血管藥不能緩解，ST段再抬高或有酶學(xué)變化，表明有心梗的延展；同時(shí)由于溶栓挽救了大量瀕死心肌，但這些心肌處于損傷及缺血狀態(tài)，也易造成反復(fù)發(fā)作的心絞痛，積極治療這些情況，可預(yù)防心梗再發(fā)，降低病死率；（4）觀察并記錄皮膚黏膜、消化道、呼吸道、泌尿道及顱內(nèi)是否有出血情況；（5）記錄發(fā)病后5周內(nèi)的并發(fā)癥和轉(zhuǎn)歸，對死亡者應(yīng)記錄死因。

1.5 溶栓后的不良反應(yīng) （1）出血：包括皮膚黏膜、消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、顱內(nèi)及注射或穿刺部位血腫；（2）低血壓：收縮壓小于90 mm Hg，可由于心肌大面積栓塞，心肌收縮力明顯下降，心輸出量減少所致，也可能與血容量不足、再灌注損傷、血管擴(kuò)張藥及合并出血等有關(guān)；（3）過敏反應(yīng)：包括發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹、支氣管痙攣等；（4）再灌注心律失常：以室性心律失常多見，表現(xiàn)為舒張中晚期室性早搏、加速性室性自主心律、室速、竇緩及各種類型的傳導(dǎo)阻滯【sup】［3］【/sup】。

2 結(jié)果

溶栓血管再通率：SK組為83.3%，UK組為63.3%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。不良反應(yīng)發(fā)生率：過敏反應(yīng)發(fā)生率 SK組為6%，UK組為9%，兩組均未發(fā)生過敏性休克。低血壓發(fā)生率 SK和UK組均為6%，均發(fā)生在溶栓過程中或溶栓后2 h，經(jīng)用藥后短時(shí)間內(nèi)得到糾正。兩組出血并發(fā)癥均表現(xiàn)在皮膚黏膜、消化道，消化道出血 SK組發(fā)生率為8%，UK組為10%，皮膚黏膜出血SK組為9%，UK組為12%，未發(fā)現(xiàn)泌尿道及顱內(nèi)出血。詳見表1。

表1 兩組病例血管再通及不良反應(yīng)的比較

3 討論

急性心肌梗死應(yīng)盡快溶栓，這已無爭議。從溶栓時(shí)間上看，1 h為黃金時(shí)間，2 h為最佳時(shí)間，6 h為規(guī)定溶栓治療時(shí)間，6～12 h為延遲溶栓，超過12 h溶栓弊大于利【sup】［4］【/sup】。如能在起病6 h內(nèi)溶栓，可降低病死率30%，若在起病1～2 h溶栓，則可降低病死率50%。所以，應(yīng)積極縮短患者入院后至開始溶栓時(shí)間，患者一旦送入醫(yī)院，應(yīng)立即開始治療，并提倡入院前溶栓，據(jù)最近CUSTU-L報(bào)道，盡早溶栓的療效是肯定的，但能在起病后2 h內(nèi)溶栓的僅占總例數(shù)的27%，入院后能在1 h內(nèi)溶栓者僅占40%。臨床試驗(yàn)證明，鏈激酶對急性心肌梗死靜脈溶栓治療血管再通率高，不良反應(yīng)發(fā)生率低，出血并發(fā)癥少，因此是一種更安全有效的溶栓劑。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 賈泉勇，李金波.SK、UK溶栓治療急性心梗.中級醫(yī)刊，1996，33（10）：8-11.

［2］ 張志娟.尿激酶治療心梗的護(hù)理.中國實(shí)用護(hù)理雜志，2002，25（6）：112-116.

［3］ 胡大一，頊志敏.急性心梗的溶栓治療：急性心梗溶栓療效及監(jiān)測.中醫(yī)醫(yī)刊，1998，33（10）:13-15.

［4］ 沈紅，黃先明.尿激酶治療急性心梗的療效分析.中國急救學(xué)，2002，22（5）：266-267.

（收稿日期：2011-04-14）

（本文編輯：陳丹云）