脾切除\\賁門周圍血管離斷術后門靜脈血栓形成診治分析

作者單位：466000 河南省周口市中心醫院

通訊作者：李博

【摘要】 目的 探討脾切除、賁門周圍血管離斷術后門靜脈血栓形成的原因及診治方法。方法 筆者所在醫院2008年1月～2010年12月3年內收治的行脾切除、賁門周圍血管離斷術患者62例，其中術后出現門靜脈血栓4例，分析其臨床資料。結果 脾切除、賁門周圍血管離斷術后門靜脈血栓的發生率為6.5%（4/62），4例患者化驗室檢查均出現血小板升高、白細胞增多、D-D 二聚體檢測陽性和凝血功能異常，經增強CT檢查確診為門靜脈血栓。通過抗凝血、溶栓治療好轉。結論 脾切除、賁門周圍血管離斷術后門靜脈血栓的形成涉及因素很多，但及時確診并進行抗凝治療可以有很好的效果。

【關鍵詞】 脾切除； 賁門周圍血管離斷術； 門靜脈血栓

脾切除、賁門周圍血管離斷術后形成門靜脈血栓（ portal vein thrombosis， PVT ），及時的診斷和治療比較困難。筆者所在醫院2008年1月～2010年12月3年內收治的行脾切除、賁門周圍血管離斷術后出現門靜脈血栓4例，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 筆者所在醫院2008年1月～2010年12月3年內收治的行脾切除、賁門周圍血管離斷術的患者62例，男34例，女28例，年齡34～ 68歲（ 平均46 歲）。臨床診斷為肝硬化門靜脈高壓癥。術后4例出現門靜脈血栓。

1.2 臨床癥狀及輔助檢查 4例術后發生門靜脈血栓患者均出現了不同程度發熱、腹痛、腹脹及惡心、嘔吐等癥狀，進行彩色多普勒超聲檢查、增強CT 檢查，能夠發現血栓多分布于門靜脈和脾靜脈，可見脾靜脈的盲端增粗。4例術后發生門靜脈血栓患者的實驗室檢查情況見表1。

1.3 治療方法 脾切除、賁門周圍血管離斷術后確診門靜脈已形成血栓的患者立即進行低分子量肝素鈉靜脈輸注的抗凝治療，2 次/d，血栓較重者并用尿激酶靜脈滴注，進行溶栓。1～2 周后，取消靜脈滴注，口服小劑量阿司匹林預防凝血。

表1 4例術后發生門靜脈血栓患者的實驗室檢查結果

2 結果

脾切除、賁門周圍血管離斷術后門靜脈已形成血栓的4 例患者均好轉出院。

3 討論

脾切除、賁門周圍血管離斷術后門靜脈血栓形成的原因非常復雜，大多認為與門靜脈系統血流動力學變化、凝血狀態、門靜脈系統局部血管的病理變化、手術對局部血管機械損傷、手術結扎時形成血管盲端、不合理使用凝血藥物及局部區域炎癥有關【sup】［1，2］【/sup】。

脾切除后脾靜脈呈一盲端，該部位血流緩慢并有湍流形成，術中手術器械的鉗夾、擠壓造成脾靜脈內膜損傷，膠原纖維暴露，激活凝血系統形成脾靜脈血栓，并可向門靜脈主干蔓延。脾靜脈越粗，形成殘留盲袋血栓的機會越大。因此，脾切除后血流動力學發生了改變，血流變得緩慢并在一定部位出現湍流，這兩種現象在門靜脈系統血栓形成中具有重要作用【sup】［3］【/sup】。本文所述的4位病例在進行影像學檢查確診時，均出現了脾靜脈明顯的增粗，形成了血栓。在肝硬化門靜脈高壓癥行脾切除、賁門周圍血管離斷術后，很難能夠成功預防血栓形成。但是，術后應嚴密監測患者的凝血狀態和血小板計數。脾切除后絕大多數患者血小板迅速升高，在 2周左右達峰值，以后逐漸降低。如果血小板計數＞600×10【sup】9【/sup】/L，應行抗凝祛聚療法，包括口服潘生丁和阿司匹林、靜脈滴注低分子右旋糖酐及皮下注射低分子肝素等，可防止血栓形成或血栓進一步增大。

血小板數量和質量出現異常是脾切除、賁門周圍血管離斷術后門靜脈血栓形成的另一主要致病因素。當脾切除后，血小板濃度增高，有時可高達2倍以上，血小板濃度的高峰一般出現在術后1～2周內，約持續1周或更長。筆者所在醫院脾切除、賁門周圍血管離斷術后無門靜脈血栓形成的58例中，在術后進行復查時，血小板值均沒有過于增高者；血栓形成的4例患者血小板數均大于500×10【sup】9【/sup】 /L。另有報道，纖維蛋白原（ Fg ）、PC 活性、D-D 二聚體均于手術后1 周內呈現上升趨勢，而于術后1～2 周又呈現下降趨勢，提示血液系統的高凝狀態于術后1 周左右到達高峰【sup】［2］【/sup】。本組4例血栓患者D-D 二聚體均陽性，表明D-D 二聚體的檢測有助于血栓性疾病的診斷和治療【sup】［4］【/sup】。蛋白C及纖溶酶原均在肝臟合成，由于肝硬化門靜脈高壓患者肝臟合成蛋白質的功能降低，其產生的抗凝血酶低下，血液處于高凝狀態。說明肝炎后肝硬化并脾亢患者中，血栓形成與凝血及抗凝機制的改變存在更為密切的相關性。此外，當肝細胞大量壞死，內毒素和組織因子釋放也可增加血栓形成。脾切除后過多使用促血小板聚集和全身抗纖溶等止血藥物，可能是血栓形成的外加因素【sup】［5］【/sup】。臨床醫生應對脾切除、賁門周圍血管離斷術后發生門靜脈血栓提高認識和警惕。本院的這4 例患者血栓形成時均出現了不同程度發熱、腹痛、腹脹及惡心、嘔吐等癥狀，但臨床表現缺乏特異性，當患者術后出現不規則或持續不明原因的發熱及腹水增加且消退較慢等癥狀時，臨床醫生要警惕此癥的可能，并進行影像學確診。B超檢查方法簡便、結果可靠、無創傷，可作為常規術后復查。術后及時復查血常規、PT 及凝血功能等對診斷也有重要意義。無論是外傷行脾切除還是因門靜脈高壓癥、脾臟功能亢進行脾切除、賁門周圍血管離斷術，手術中都要進行徹底的止血【sup】［6］【/sup】。術后盡量少用或不用止血藥。有臨床醫生甚至提倡脾切除術后常規應用低分子肝素。術后補足液體，維持有效血容量，改善微循環；預防性使用抗生素；積極治療原發病和合并癥，也有助于預防門靜脈血栓形成。血小板增高時可用阿司匹林和雙嘧達莫等抗血小板藥；恢復期早期適當下床活動等都對預防血栓形成有積極作用。一旦血栓形成應及早使用低分子肝素、尿激酶等進行溶栓抗凝治療。

參 考 文 獻

［1］ Yoshida M， Watanabe Y， Horiuchi A， et al. Portal and splenic venou sthrombos is after splenectomy inpatients w ith hypersplenism.Hepatogastroen terology， 2009，56（90）:538 -541.

［2］ 柯茂林，黃韜，王國斌.脾切除后門脈系統血栓形成的相關因素分析.中華肝膽外科雜志，2005，11（5）:348-350.

［3］ 陳強譜，杜敏慶，邊風國，等.斷流術病人的血液流變學變化.中華實驗外科雜志，1995，12（1）:21-22.

［4］ 鄧美海，鄧鵬，劉波，等.D-二聚體對門靜脈高壓癥術后門靜脈血栓形成的早期預測價值.中華實驗外科雜志，2006，23（6）:1293-1295.

［5］ Soyer T，Ciftci AO，Tanyel FC，et al.Portal vein thrombos is after splenectomy in pediatric hematologic disease:risk factors， clinical features， and outcome. J Pediatr Surg， 2006，41（11）:1899-1902.

［6］ 馬秀現，于博凡，孫玉嶺，等.廣泛門靜脈系血栓形成的診斷與治療:附10例報告.中國普通外科雜志，2010，19（6）:651-654.

（收稿日期：2011-04-14）

（本文編輯：陳丹云）