閉合性腹部損傷120例診治體會

作者單位：471900 河南省偃師市第四人民醫院

通訊作者：董玉彪

【摘要】 目的 探討閉合性腹部損傷的早期診斷、治療，提高治愈率、減少死亡率。方法 對120例閉合性腹部損傷病例進行回顧分析。結果 114例手術治療，6例非手術治療，死亡3例。結論 （1）結合腹部穿刺和床旁B超是診斷BAI最有效、簡便和快捷的措施；（2）根據病情抗休克同時積極手術；（3）早期診斷及剖腹探查，合理選擇術式，仔細操作，是提高治愈率、減少死亡率的關鍵。

【關鍵詞】 閉合性腹部損傷； 診斷； 治療

對筆者所在醫院120例閉合性腹部損傷病例進行回顧分析，以期探討閉合性腹部損傷的早期診斷、治療，提高治愈率、減少死亡率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 筆者所在科2004年12月～2010年10月共收治閉合性腹部損傷（blunt abdominal injnry，BAI）患者120例，其中男96例（80%），女24例（20%），年齡14～64歲。

1.2 方法 對120例閉合性腹部損傷病例進行回顧分析。

2 結果

腹腔臟器損傷情況：脾破裂55例，肝臟破裂（包括膽道損傷）24例，胃腸損傷15例，腹膜后血腫6例，胰腺斷裂5例，腎破裂5例，腹腔多臟器損傷10例（分別為：肝臟+脾臟破裂6例，肝臟+脾臟+胃腸破裂2例，脾臟破裂+胰腺斷裂+小網膜挫裂傷2例）。

致傷原因：車禍83例、墜落13例、塌方9例、撞擊5例、斗毆10例。

治療：本組120例患者中手術114例，保守治療6例。其中直接進入手術室剖腹探查12例（10%）；其中肝臟+脾臟破裂2例及脾臟破裂并多發肋骨骨折、血氣胸1例，經急診搶救后生命體征仍不穩定，如血壓持續不升等行急診手術，手術效果良好，治愈出院；搶救無效死亡3例（2.5%），分別是BAI合并重度顱腦損傷2例及腹腔多器官損傷1例。

3 討論

閉合性腹部損傷（BAI）常伴有同一致傷原因造成的其他解剖部位的損傷，即多發傷，并出現不同程度的休克，有時還伴有昏迷，因此需要外科醫生在最短時間內檢傷分類、傷情評估及實施急救。BAI的診斷：多數傷者根據臨床表現即可確定內臟是否受損，但仍有不少傷者的診斷并不容易，特別是有些傷者在腹部以內另有嚴重的合并損傷，掩蓋了腹部內臟損傷的表現。如合并嚴重顱腦損傷，傷者可因意識障礙而不能提供腹部損傷的自覺癥狀；合并胸部損傷時，傷者可因明顯的呼吸困難使注意力被引至胸部；合并長骨骨折，骨折部的劇痛和運動障礙而導致忽略了腹部情況。因此BAI的診斷：（1）關鍵是在于早期確定，有無腹腔臟器損傷及何種臟器損傷，必須詳細詢問病史，包括：損傷原因，受損的部位，受傷的時間、地點，暴力的性質、方向、程度，受傷瞬間傷者的姿勢，受傷到就診之間的傷情變化和就診前的急救處理，傷者有意識障礙或因其它情況不能回答問話時，應向現場人員詢問，如病情嚴重可邊搶救、邊詢問；（2）體格檢查要全面、細致、快速，重視全身情況的觀察，包括脈率、呼吸和血壓的測定，注意有無休克現象；（3）全面而有重點的體格檢查，包括腹部壓痛、肌緊張和反跳痛的程度和范圍，是否有肝濁音界的變化，有無移動性濁音、腸蠕動情況，直腸指診是否有陽性發現，還應注意腹部以外部位有無損傷；（4）進行必要的實驗室檢查：紅細胞、血紅蛋白和血細胞比容下降，表示有大量失血、內臟損傷；血尿是泌尿系損傷的重要標志，但其程度與傷情可能不成比例。本組腎破裂5例均有血尿；血淀粉酶或尿淀粉酶升高提示胰腺損傷或胃腸穿孔，或是腹膜后十二指腸破裂，但胰腺或胃腸道損傷未必均伴有淀粉酶升高；（5）診斷性腹腔穿刺術和腹腔灌洗術在基層醫院很實用，通過對穿刺液性狀的分析（如血液、胃腸內容物、混濁腹水、膽汁或尿液），可以判斷有無腹內臟器損傷，哪一類腹內臟器損傷，且簡便、快速、準確。本組108例陽性，陽性率90%，必要時可重復進行，本組有1例嚴重顱腦損傷昏迷并腸破裂，1例嚴重顱腦損傷昏迷并膽道（左膽管）撕裂傷就是通過反復多次腹腔穿刺術確診，并急診進行剖腹探查而獲痊愈。筆者的經驗是，對嚴重顱腦損傷昏迷患者，腦部病情已趨穩定而患者仍然煩躁不安，或昏迷患者多次觸摸腹部均可導致患者躁動不安的，要高度懷疑閉合性腹部損傷，特別是空腔臟器的損傷，早期由于膽汁或腸內容物進入腹腔少，B超、CT、早期的腹腔穿刺難有陽性發現，患者昏迷也難查到腹膜刺激征，移動性濁音發現晚，反復多次的診斷性腹腔穿刺和床旁B超是首先；（6）影像學檢查。對生命體征穩定的患者應常規攝胸、腹X線平片，酌情攝骨盆X線片，見膈下游離氣體及腸腔外氣體，提示空腔臟器穿孔，腰大肌影消失提示腹膜后損傷；B超檢查：主要用于診斷肝、脾、胰、腎等實質性臟器的損傷，能根據臟器的形狀和大小提示損傷的有無、部位和程度，以及周圍積血、積液情況；CT檢查對實質臟器損傷及其范圍程度有重要的診斷價值，CT影像比B超更精確，假陽性率低。凡腹內臟器損傷診斷已確定，尤其是伴有休克者，應抓緊時間剖腹探查，不必再進行X線、B超等檢查，以免加重病情，延誤治療。本組有1例就是在拍攝X線片、B超過程中，因脾臟破裂合并血氣胸，出現失血性休克，搶救無效死亡。閉合性腹部損傷的治療：（1）對于已確診或高度懷疑腹內臟器損傷者，要做好緊急術前準備，力爭早期手術，合并其它部位損傷，應全面權衡輕重緩急，首先處理對生命威脅最大的損傷，患者入院后迅速測量血壓、脈搏、呼吸等生命體征，判斷是否存在呼吸道梗阻、張力性氣胸等這些可立即導致患者死亡的指征，必須及時解除、維護呼吸道通暢，充分通氣給氧，是其它急救的基礎【sup】［2］【/sup】。因此根據病情的需要給予吸氧、氣管插管、呼吸機輔助呼吸等，對最危急的病例，心肺腦復蘇是壓倒一切的任務，解除呼吸道梗阻是重要一環。本組常規吸氧、氣管插管12例，無論是單純性閉合性損傷，還是兼有多發傷的患者幾乎都有不同程度的休克，因此，積極地抗休克治療是搶救治療的核心。通過液體復蘇早期合理擴容，把握創傷后1 h黃金時刻是復蘇成功的關鍵；而穩定血流動力學，糾正氧債是休克復蘇的目標【sup】［1］【/sup】。應考慮在配血的同時快速、大量補充血容量為主，先建立2條以上有效的靜脈通路，應在短期內輸入大量晶體及膠體液，同時應用足量抗生素預防感染，疑有空腔臟器損傷、穿孔破裂者行胃腸減壓。（2）對有腹腔外傷史且符合下述情況之一者，均應及時剖腹探查：①腹痛和腹膜刺激征有進行性加重或范圍擴大者；②腸蠕動音逐漸減弱、消失或出現腹脹者；③全身情況有惡化趨勢，出現口渴、煩躁、脈率增快或體溫及白細胞計數上升者；④紅細胞計數及紅細胞比容進行性下降者；⑤持續性低血壓而難以用腹部以外的原因解釋者；⑥胃腸出血者；⑦腹腔穿刺或灌洗陽性者；⑧X線檢查膈下有游離氣體，B超提示實質性臟器損傷、腹腔積液者；⑨積極抗休克而情況不見好轉或繼續惡化者；（3）剖腹探查麻醉選擇以氣管插管全麻比較理想，既能保證麻醉效果，又能根據需要供氧，并防止手術中發生誤吸，腹部有穿透傷者，無論是否有血氣胸，麻醉前都應該先行患側胸腔閉式引流術，以免在正壓呼吸時發生危險的張力性氣胸，切口一般選取正中切口，進腹迅速，創傷和出血少，能滿足徹底探查腹腔內所有部位的需求，還能根據情況上下延長或向側方延長，有腹腔出血時，開腹后應立即吸出積血，清除血凝塊，迅速查明來源，加以控制，肝、脾、腸系膜和腹膜后的胰、腎是常見出血來源，其中脾臟是腹內最易受傷的器官，在閉合性腹部損傷中脾臟破裂占首位，本組占48%，在堅持“生命第一，保脾第二”的原則下，能保留者盡量保留，特別是兒童，否則行全脾切除術；肝臟破裂者，根據B超了解損傷程度，對肝包膜下血腫、肝挫傷及出血不超過500 ml者可保守治療【sup】［2］【/sup】。本組肝挫傷包膜下出血3例保守治療治愈。肝破裂手術方法：①單純縫合修補，縫合修補加明膠海綿或大網膜填塞等；②對于肝臟局部損毀碎裂嚴重的可行肝臟不規則切除術。胰腺損傷常系上腹部強力擠壓、暴力直接作用于脊柱所致，損傷常在胰腺的頸體部，只要主胰管不斷裂，均可行間斷褥式縫合修補，主胰管斷裂的要行空腸胰腺斷端Roux-y吻合，腹腔放置引流管2～4根，術后多出現胰漏，只要引流通暢，胰漏多在4～6周停止，拔管病愈出院。腎臟破裂者可行修補或切除（包括部分切除）。空腔臟器損傷以小腸破裂多見，多行修補或損傷部位部分切除吻合術。3例腸系膜損傷、腹膜后血腫經B超腹腔穿刺檢查，出血少，經保守治療痊愈。

參 考 文 獻

［1］ 富維軍，藤青山.創傷性休克液體復蘇的探討.中國危重病急救醫學，2003，15（12）：739-741.

［2］ 陳菊春.閉合性腹部損傷急診搶救79例分析.中國當代醫藥，17（33）：159-160.

（收稿日期：2011-04-18）

（本文編輯：陳丹云）