手術(shù)治療肱骨外科頸骨折的臨床分析

作者單位：422300 湖南省洞口縣人民醫(yī)院

通訊作者：肖恒

【摘要】 目的 探討肱骨外科頸骨折手術(shù)治療的方法選擇及療效。方法 對(duì)本院2006年5月～2007年9月，本科收治的72例經(jīng)手術(shù)治療肱骨外科頸骨折患者的臨床資料進(jìn)行分析，其中54例應(yīng)用解剖鋼板固定治療，14例行切開(kāi)復(fù)位克氏針張力帶固定治療，4例行人工肱骨頭置換予以治療。結(jié)果 72例肱骨外科頸骨折患者隨訪12～36個(gè)月，應(yīng)用Neer標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定，其中優(yōu)38例，良16例，可10例，差8例，優(yōu)良率為75%。結(jié)論 明確肱骨外科頸骨折類型后，結(jié)合患者骨質(zhì)情況、年齡等制定適合患者的個(gè)體化手術(shù)方案，術(shù)后積極地進(jìn)行功能鍛煉，能取得較為良好的臨床治療效果。

【關(guān)鍵詞】 手術(shù)； 肱骨外科頸骨折； 療效

肱骨外科頸骨折是臨床上一種常見(jiàn)骨折，約占患者肩部骨折的23.3%。臨床治療分為手術(shù)治療和非手術(shù)治療2種方法，而臨床上手術(shù)治療分為開(kāi)放復(fù)位內(nèi)固定、經(jīng)皮撬撥內(nèi)固定、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等，內(nèi)固定的材料又有鋼絲張力帶類、針釘類、解剖鋼板類【sup】［1］【/sup】，因而選擇臨床最佳的治療方案是現(xiàn)今探討的熱點(diǎn)。肱骨外科頸位于解剖頸下2～3 cm，肱骨大結(jié)節(jié)的下方，胸大肌的止點(diǎn)之上。即肱骨干的堅(jiān)質(zhì)骨與肱骨頭松質(zhì)骨的交接處，此處最易發(fā)生骨折，因此稱為肱骨外科頸骨折，這種骨折都好發(fā)于中老年人【sup】［2］【/sup】。2006年5月～2007年9月，筆者收集本院肱骨外科頸骨折患者病歷，其中72例肱骨外科頸骨折的患者按其不同的骨折類型制定個(gè)體化的治療方案，取得了滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男性患者54例，女性患者18例；年齡41～80歲。其中左側(cè)30例，右側(cè)42例。摔傷44例，車禍傷20例，重物砸傷8例。均為閉合性肱骨外科頸骨折。NeerⅡ型患者16例，Ⅲ型患者44例，Ⅳ型患者12例（其中有4例合并有肩關(guān)節(jié)脫位）。

1.2 手術(shù)治療

1.2.1 術(shù)前評(píng)估 72例肱骨外科頸骨折患者術(shù)前拍攝穿胸位X片和肩關(guān)節(jié)正位片。對(duì)于粉碎性肱骨外科頸骨折患者移位明顯者，術(shù)前行肩關(guān)節(jié)的CT掃描與三維重建。評(píng)估的方法均依據(jù)AO/ASIF基于肱骨的近端骨折其局部血供所提出的新分類法和Neer 4部分分類法，同時(shí)結(jié)合患者的骨骼質(zhì)量和年齡等因素，決定手術(shù)術(shù)式與內(nèi)固定的方法。

1.2.2 手術(shù)入路 患者臂叢麻醉，應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)三角肌、胸大肌的切口入路，從喙突外側(cè)起，沿三角肌和胸大肌的肌間隙仔細(xì)分離頭靜脈，并將胸大肌與頭靜脈一同牽向內(nèi)側(cè)、三角肌則牽向外側(cè)，必要時(shí)需切斷一小部分三角肌的前方鎖骨附著部分，擴(kuò)大手術(shù)的視野，充分暴露。切開(kāi)頭靜脈的內(nèi)側(cè)筋膜，把上肢輕度外展，鈍性撥開(kāi)三角肌下滑囊，少許分離即可暴露骨折的斷端，術(shù)中無(wú)須過(guò)多的剝離骨膜，依據(jù)大小結(jié)節(jié)與肱二頭肌長(zhǎng)頭腱位置，恢復(fù)肱骨近端的解剖位置。對(duì)于累及到關(guān)節(jié)面的骨折，切斷肩胛下肌，暴露切開(kāi)肩關(guān)節(jié)的前關(guān)節(jié)囊。術(shù)中依據(jù)骨折具體情況再次進(jìn)行評(píng)估，選擇相適應(yīng)的內(nèi)固定物。

1.2.2.1 克氏針內(nèi)固定 本組14例患者行克氏針內(nèi)固定，術(shù)中暴露骨折的斷端后，清除血腫以及嵌入的骨折端其軟組織，并將骨折復(fù)位，應(yīng)用巾鉗進(jìn)行臨時(shí)固定。在距骨折線2～3 cm處從前內(nèi)向外下，從外上向內(nèi)下分別鉆入交叉克氏針兩顆，以鉆通骨皮質(zhì)深度約為5 cm，從內(nèi)外側(cè)用8字張力帶分別進(jìn)行鋼絲捆綁，再收緊后行8字固定。

1.2.2.2 鋼板內(nèi)固定 本組54例患者應(yīng)用鋼板內(nèi)固定，術(shù)中暴露骨折的斷端后，用適當(dāng)?shù)牧α繉?duì)骨折遠(yuǎn)端進(jìn)行牽引復(fù)位。以復(fù)位鉗或者克氏針給予臨時(shí)的固定。再選擇長(zhǎng)度適當(dāng)?shù)逆i定鋼板，于肱骨的大小結(jié)節(jié)間溝后側(cè)進(jìn)行安置，其鋼板的高度不能超過(guò)大結(jié)節(jié)。應(yīng)用3.5 mm的皮質(zhì)骨螺釘把鋼板固定在肱骨干。在導(dǎo)向器的幫助下對(duì)肱骨頭置入3～4枚鎖定螺釘。其螺釘?shù)拈L(zhǎng)度不能穿過(guò)其關(guān)節(jié)面，之后再對(duì)肱骨干的上端進(jìn)行鎖定。

1.2.2.3 人工肱骨頭置換 本組4例患者行人工肱骨頭置換，術(shù)中暴露骨折的斷端后，把肱骨頭取出并進(jìn)行測(cè)量，盡量多的保留大、小結(jié)節(jié)與其肌肉的止點(diǎn)，再裝入相應(yīng)的假體試模，以確定假體的大小與后傾的角度以及假體的高度和軟組織的張力，包括關(guān)節(jié)的活動(dòng)度與關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性等，再取出其假體試模。之后置入骨水泥，再安裝適合的假棒，其大小結(jié)節(jié)以縫線固定于假體的側(cè)翼上端孔。再將肩關(guān)節(jié)進(jìn)行復(fù)位。

1.3 功能鍛煉 術(shù)后第1天即可開(kāi)始肌肉的等長(zhǎng)鍛煉，術(shù)后第2天可開(kāi)始肩部肌肉的收縮鍛煉，術(shù)后第3天可行肩關(guān)節(jié)被動(dòng)與輔助下的主動(dòng)前屈、外旋等活動(dòng)，1周后患者可在健側(cè)的手臂輔助下逐步加大肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)，2周后可以鼓勵(lì)患者開(kāi)始肩關(guān)節(jié)的正常范圍內(nèi)活動(dòng)，術(shù)后6周可開(kāi)始負(fù)重的鍛煉。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 優(yōu)：肩部的外形正常，肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍已基本正常，日常生活較傷前無(wú)明顯的差別，無(wú)疼痛或者輕微疼痛，患者較滿意。良：肩部的外形正常，肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)不受限，日常活動(dòng)能力恢復(fù)，無(wú)明顯的疼痛、勞累以及不適感。可：肩部的外形正常，肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)輕度受限，日常活動(dòng)能力部分已恢復(fù)，疼痛能耐受。差：肩部的外形正常或者畸形，關(guān)節(jié)的活動(dòng)受限并且疼痛，影響日常生活【sup】［3］【/sup】。

2 結(jié)果

72例患者均經(jīng)過(guò)隨訪，隨訪均為12～36個(gè)月。采用內(nèi)固定的肱骨近端骨折均為一期愈合，平均愈合時(shí)間約為7.5個(gè)月，肱骨頭均無(wú)缺血、壞死。4例行克氏針固定的患者3個(gè)月后出現(xiàn)克氏針移位、脫出。Neer Ⅳ型合并肩關(guān)節(jié)脫位4例均行人工肱骨頭置換術(shù)治療，其中2例假體頭下移半脫位，肩關(guān)節(jié)的功能受限較明顯。本組患者優(yōu)38例（52.78%），良16例（22.22%），可10例（13.89%），差8例（11.11%），優(yōu)良率為75%（54/72）。

3 討論

3.1 內(nèi)固定選擇

3.1.1 針釘類內(nèi)固定 釘針類內(nèi)固定的優(yōu)點(diǎn)是其應(yīng)用范圍較廣，對(duì)骨折端血供破壞小，對(duì)周圍的軟組織損傷也較小。但其固定的強(qiáng)度較差，較難達(dá)到骨折斷端間的穩(wěn)定要求。尤其是術(shù)后的早期功能鍛煉也有可能引發(fā)其移位甚至脫出。本組14例行克氏針內(nèi)固定患者中4例出現(xiàn)了移位，大大影響了患者肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。因此，須鋼絲張力帶結(jié)合使用，才能相對(duì)穩(wěn)定的進(jìn)行固定。

3.1.2 鋼板類內(nèi)固定 隨著內(nèi)固定裝置不斷的完善以及臨床手術(shù)技巧提高，鋼板內(nèi)固定正被廣泛的使用。Ruch等【sup】［4］【/sup】認(rèn)為，對(duì)于肱骨近端的復(fù)雜骨折，鋼板治療明顯優(yōu)于克氏針張力帶治療。

3.1.3 人工肱骨頭置換 研究認(rèn)為，對(duì)于肱骨的近端較嚴(yán)重的3～4部分骨折，人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)則是能取得良好療效的治療方法，關(guān)節(jié)置換術(shù)較開(kāi)放復(fù)位內(nèi)固定更為有利。肱骨頭的血供如果破壞嚴(yán)重，肱骨頭的缺血壞死其發(fā)生率就會(huì)大大提高，應(yīng)在2周內(nèi)行肱骨頭置換術(shù)，會(huì)獲得較好的治療效果和滿意的功能恢復(fù)。本研究中2例假體頭的下移半脫位，肩關(guān)節(jié)的功能明顯受限可能與張力的調(diào)節(jié)不當(dāng)直接有關(guān)。其遠(yuǎn)期的治療效果尚待進(jìn)一步觀察隨訪。

3.1.4 手術(shù)操作技巧 注意手術(shù)的入路選擇，并且強(qiáng)調(diào)微創(chuàng)的原則。術(shù)中盡量減少剝離患者骨膜以及其周圍的軟組織，禁忌粗暴的操作，注意保護(hù)患者肱骨頭軟骨面，盡可能恢復(fù)好肱骨頭頸正常的解剖形態(tài)。肩袖與關(guān)節(jié)囊則對(duì)于肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性有著重要的作用，有損傷者，在積極處理骨折同時(shí)也應(yīng)積極的修復(fù)，否則會(huì)影響到肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)和手術(shù)的療效。

3.2 術(shù)后康復(fù) 肱骨外科頸骨折，其術(shù)后的康復(fù)是治療全過(guò)程中一個(gè)重要的組成部分，早期功能的鍛煉對(duì)于肩關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)有著極其重要的意義。因此，手術(shù)后，在保證內(nèi)固定穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，要經(jīng)常鼓勵(lì)患者進(jìn)行早期的功能鍛煉與主動(dòng)活動(dòng)，并且指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢的非對(duì)抗阻力活動(dòng)。

綜上所述，由于肱骨外科頸骨折的多樣性與復(fù)雜性，目前，臨床上還沒(méi)有最佳治療的模式。但是，治療首先應(yīng)充分地考慮到患者的個(gè)體差異，明確骨折的類型，結(jié)合患者的年齡、軟組織的損傷程度、骨質(zhì)的情況來(lái)制定符合患者個(gè)體化的治療方案，力求達(dá)到骨折的良好復(fù)位。而且，選擇合適的內(nèi)固定方式，避免手術(shù)中粗暴操作，減少軟組織的再損傷與對(duì)骨折后的血運(yùn)影響，通過(guò)早期并且正確的鍛煉，會(huì)達(dá)到較為良好的臨床治療效果。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 張井泉，周功.肱骨外科頸骨折手術(shù)治療36例臨床分析.蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，34（6）：516-517.

［2］ 曾紹雄，何鎮(zhèn)祥.經(jīng)皮克氏針固定治療肱骨外科頸骨折療效觀察.河南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，24（24）：143-144.

［3］ 劉志雄.骨科常用診斷分類方法和功能結(jié)果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn).北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社，2005：305.

［4］ Ruch DS，Glisson RR，Marr AW，et al.Fixation of three-part proximal humeral fraotureg：a biomeehanical evaluation.Jorthop Trauma，2000，14（1）：36-40.

（收稿日期：2011-04-07）

（本文編輯：陳丹云）