維持性血液透析患者應用人造血管內瘺的護理

作者單位：510000 廣州市第一人民醫院

通訊作者：柳惠玉

【摘要】 目的 探討維持性血液透析患者應用人造血管內瘺的護理。方法 對4例人造血管內瘺患者有計劃地進行宣教、穿刺、質量控制。結果 4例人造血管造瘺術后血管通暢率100%，1例血栓形成。結論 做好造瘺前后患者及家屬的心理護理，正確掌握人造血管內瘺的穿刺方法，預防感染和血栓形成，加強健康教育，加強護士培訓，對于延長人造血管內瘺的使用壽命，提高患者生活質量非常重要。

【關鍵詞】 維持性血液透析； 人造血管內瘺； 護理

血液透析是目前慢性腎衰竭的主要治療措施之一，建立良好的血管通路是長期維持性血液透析得以順利實施的首要條件，對透析效果和長期存活有重要影響。所以動靜脈內瘺是維持性血液透析患者的生命線。然而，隨著尿毒癥患者的高齡化和血管疾病的增多，部分患者由于血管彈性差，靜脈纖細、缺短、閉塞及脆性增強等因素，難以建立理想的自體血管內瘺，故需進行人造血管移植建立，因此正確掌握人造血管內瘺的穿刺方法和相關護理對于防止并發癥、延長其使用壽命、提高患者生活質量非常重要。筆者將2008年5 月～2010 年 8月4例維持性血透患者應用人造血管內瘺的護理體會總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 晚期尿毒癥患者4例，其中男2例，女2例，年齡56～75 歲，原發病慢性腎小球腎炎1例，糖尿病腎病2例，高血壓腎病1例。

1.2 手術方式 采用肱動脈和頭靜脈與人造血管行側端吻合的“U”型術式4例。材料選用美國科戈公司提供的聚四氟乙烯（pTFE ）人造血管。

2 結果

4例人造血管造瘺術后血管通暢率為100%，透析時血流量每分鐘均達250～300 ml。3年4例人造血管內瘺血管通暢，血流充足。

3 護理

3.1 人造血管造瘺前后應向患者及家屬或陪護人進行心理護理，由于長期患病對家庭生活和工作的影響，大多數血透患者存在各種各樣的心理問題，如知識缺乏、焦慮、恐懼、社交隔離、自我概念紊亂甚至絕望等，根據具體情況作好人造血管造瘺前后患者及家屬或陪護人的心理護理，對維持血透性患者、提高患者的生活質量尤為重要。在人造血管造瘺前向其介紹人造血管的特點、應用及常見并發癥的預防等，介紹本科室人造血管患者的成功病例，說明人造血管內瘺技術的安全性、可靠性，給予患者及家屬恰當的解釋和心理支持，減輕患者由于知識缺乏造成的焦慮和恐懼心理。在術后透析治療過程中，給患者制訂和實施康復、訓練計劃；同時鼓勵家屬與患者一起學習腎病保健和血液透析治療的常識，作好患者的家庭保健護理，尊重患者的家庭地位，關心、體貼、理解患者，熱情主動為患者服務；每月舉辦透析患者學習班，讓透析患者掌握疾病的相關知識和注意事項。及時了解患者的生活和心理問題，鼓勵患者盡可能參加一些社會活動，繼續做力所能及的工作或家務勞動，使患者充分感受到自身存在的價值，從而對生活充滿信心。

3.2 人造血管內瘺的穿刺方法

3.2.1 穿刺時機的選擇 有文獻報道人造血管術后即可使用，但因術后2周內常有明顯的血腫，且人造血管4周后才能與周圍組織愈合，而在此之前一旦感染就可能導致移植血管摘除，故首次穿刺時間一般在人造血管置入后3～4周為宜【sup】［1］【/sup】。過早使用，發生隧道內出血時，易形成血腫及假性動脈瘤。所以掌握合適的使用時間，對延長人造血管的使用壽命極為重要。

3.2.2 穿刺點的選擇 穿刺點輪流替換是非常重要的，切忌定點穿刺。首次使用人工血管內瘺時，應參照B超所示動、靜脈的走向，以確保穿刺成功。“U”型人造血管內瘺在穿刺時，兩穿刺點均在人造血管上，穿刺點在吻合口下不少于5 cm，兩點距離不少于5 cm，在瘺管弧形轉彎部位不宜穿刺，讓每個穿刺點有2～3周愈合時間。

3.2.3 穿刺方法 穿刺方向最好是針尖對準動脈血穿刺角度為45°進針。回血良好的針頭保持角度不變再推入瘺管，45°進針的好處是能夠產生一種皮瓣效應，當穿刺針拔出時，發揮類似瓣膜的功能，以減少穿刺點的出血。穿刺時不使用止血帶，采用階梯不定點穿刺，并在病歷上記錄穿刺點部位，禁止在同一點反復穿刺，因易造成纖維斷裂出現漏血、狹窄、感染。

3.2.4 拔針和止血方法 拔除穿刺針時，嚴禁針在血管內擺動，以 20°角度緩慢拔針，針尖拔除的瞬間，用指端輕壓穿刺點進入血管的部位，壓迫的力度為既可觸及血管搏動但又不出血為宜，壓迫的時間比自體動靜脈內瘺時間稍長，一般以 30 min為宜。

3.3 感染預防 Gazi等【sup】［2］【/sup】研究證明，PTFE術后感染率為26%，較自體動靜脈內瘺的感染率20%明顯為高（P＜0.001）。嚴格無菌操作技術，完整徹底地消毒穿刺區域的皮膚，穿刺區視同外科手術同樣嚴格。以穿刺點為中心，由內向外螺旋式消毒至8～10 cm直徑的范圍。穿刺時戴無菌手套進行操作，如污染應立即更換手套。

3.4 血栓預防 血栓形成是人造血管置入術后最常見的并發癥。形成因素可能有：（1）自身因素：術后早期血栓形成可能與選擇靜脈血管過細、動脈血管粥樣硬化、糖尿病血管病變等因素有關。（2）手術因素：手術時動靜脈吻合口對位不好，扭轉彎曲，也可致血栓形成。術后護理因素：術后敷料包扎過緊致肢體遠端血流不暢，加重術肢水腫致血栓形成。同樣原因術后晚期因長時間壓迫穿刺點也易導致血栓形成，同一部位反復穿刺，易致人造血管狹窄，血流不暢，血栓形成【sup】［3］【/sup】。針對以上因素，術前合理選擇吻合血管，加強肢體鍛煉，使血管擴張充盈，管壁增厚，便于手術；術中仔細操作，保證吻合口對位良好；術后加強護理，嚴格按照人造血管內瘺的穿刺方法和要求穿刺；每次透析時根據患者具體情況合理調整肝素用量，并配合長期抗凝治療。

3.5 加強健康教育 在治療的過程中反復強調注意保持內瘺肢體皮膚的清潔，避免抓破皮膚。針眼若有瘙癢可用75%酒精輕擦；若穿刺局部出現瘀血或硬塊，可用喜療妥涂擦；避免內瘺肢體負重，如內瘺肢體不能測血壓、抽血和輸液，睡眠時避免內瘺肢體受壓，不穿過緊的衣服等；若不慎發現內瘺破損，應立即按壓止血，及時就診；或自查發現內瘺雜音或震顫，應立即報告血透室醫護人員。通過定期舉辦健康知識講座，將有關內容編成健康教育小冊子發給患者。總之，利用各種健康教育形式向患者及家屬講解疾病的治療保健知識以及人造血管內瘺家庭護理方法及注意事項。

3.6 護士培訓 持續質量管理，加強護士培訓和學習，提高穿刺技術，保證穿刺成功。

本院血液凈化中心經過3年的努力，4例患者血流通暢。如何精心護理血管通路，保護人造血管的學習和實施，從而延長人造血管的使用壽命，減少患者痛苦及減輕經濟負擔，對專業血液透析護士提出了更大的挑戰。因此，掌握人造血管內瘺的穿刺方法和護理是延長人造血管內瘺使用壽命的重要環節。

參 考 文 獻

［1］ 林惠鳳.實用血液凈化護理.上海:上海科學技術出版社，2005：104.

［2］ Gazi B，Michael S，Michael D，et al.Complications from pemanent hemodialysis vascular access.Surgery，1998，44（4）：681.

［3］ 周莉，薛武軍，馮學亮，等.維持性血液透析患者人造血管內瘺的臨床應用.中國血液凈化，2002，1（1）:49-50.

（收稿日期：2011-05-03）

（本文編輯：陳丹云）