20例小兒外傷性脾損傷的非手術(shù)治療

作者單位：266109 山東省青島市城陽(yáng)區(qū)人民醫(yī)院

通訊作者：欒響

【摘要】 目的 探討兒童外傷性脾損傷中非手術(shù)治療的指征及方法，以提高保守治療效果。方法 回顧性分析本院普外科近年來(lái)收治的20例兒童閉合性脾損傷的診治情況。結(jié)果 兒童外傷性脾損傷保守治療成功20例，所有患兒均痊愈出院，無(wú)并發(fā)癥和死亡發(fā)生。結(jié)論 兒童外傷性脾損傷主要采用保守治療，但必須密切觀察病情變化，以便及時(shí)采取措施進(jìn)行手術(shù)治療。

【關(guān)鍵詞】 兒童； 外傷性脾損傷； 保守治療

隨著現(xiàn)代交通和經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，腹部外傷越來(lái)越常見。與成人相比，兒童腹部器官體積相對(duì)較大，彼此更接近。此外，兒童脂肪和結(jié)締組織較少，對(duì)沖撞緩沖差，故兒童的腹腔內(nèi)臟器更易受到損傷。兒童創(chuàng)傷中90%以上是鈍性外傷，其中腹部外傷超過 8%【sup】［1］【/sup】。脾臟是腹部鈍性外傷中最容易受損的器官。在兒童腹部外傷中，脾臟損傷居首位。傳統(tǒng)方法是作脾切除術(shù)，但隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)脾臟研究的逐步深入，認(rèn)為尤其在兒童，脾臟在機(jī)體免疫方面起著十分重要的作用，對(duì)外傷性脾破裂的各種保脾治療方法也隨之而生。2000～2010年，本院共收治外傷性脾破裂行保守治療患兒20例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組20例，其中男16例，女4例，年齡5～14歲，平均9.5歲。病程1～36 h，平均4 h。受傷原因及情況：交通事故傷12例，墜落傷4例，打擊傷2例，重物壓砸傷2例。

1.2 臨床表現(xiàn)及分級(jí) 所有患者均有腹部或左季肋部外傷史，上腹部疼痛、左上腹壓痛及脾區(qū)叩痛。心率最高為132次/min，血壓最低為90/50 mm Hg，血紅蛋白最低為6.5 g/L。所有患兒均行彩超及上腹部CT檢查，并按2000年中華外科學(xué)會(huì)脾外科學(xué)組提出的國(guó)內(nèi)統(tǒng)一的脾損傷程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)【sup】［2］【/sup】，其中Ⅰ級(jí)12例，Ⅱ級(jí)7例，Ⅲ級(jí)1例。

1.3 治療方法 本組所有患者先采用非手術(shù)治療，包括：（1）絕對(duì)臥床休息，禁食水，持續(xù)胃腸減壓，72 h后進(jìn)全流或半流飲食；（2）重癥監(jiān)護(hù)，記錄24 h出入量；（3）應(yīng)用止血?jiǎng)┘翱股兀唬?）根據(jù)生命體征情況適當(dāng)或快速補(bǔ)充血容量以維持水、電解質(zhì)平衡，對(duì)伴有休克者給予抗休克處理；（5）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，定時(shí)行血細(xì)胞比積、血紅蛋白、凝血時(shí)間、血小板及床旁B超檢查；（6）做好隨時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù)的準(zhǔn)備。病情穩(wěn)定后繼續(xù)絕對(duì)臥床休息2周，6周內(nèi)避免劇烈活動(dòng)。

2 結(jié)果

20例患兒均經(jīng)非手術(shù)治療痊愈。出院前行 B超檢查，均無(wú)局部積液或脾周膿腫。平均住院天數(shù)為 12 d。隨訪 17 例，2個(gè)月后經(jīng) B 超或CT復(fù)查，脾破裂均已愈合。

3 討論

脾臟作為外周淋巴器官，具有重要的免疫、抗感染功能，同時(shí)還參與血液、免疫、內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)，其作用對(duì)于兒童尤為重要。同時(shí)脾臟有豐富的血管，愈合力強(qiáng)，儲(chǔ)存著大量血小板，有利于凝血，脾血管和脾包膜有較多平滑肌與彈力纖維，使損傷血管較易收縮致血栓形成可自行止血，因此約有70%的脾損傷可經(jīng)保守治療而痊愈。在兒童脾外傷治療中總的趨勢(shì)越來(lái)越傾向于保守，其中大部分患兒經(jīng)保守治療后，都能獲得良好的恢復(fù)【sup】［3，4］【/sup】。

要使非手術(shù)治療安全有效，必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。結(jié)合本組治療經(jīng)驗(yàn)及相關(guān)文獻(xiàn)資料，可概括為以下幾點(diǎn)：（1）入院時(shí)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，或僅伴有輕度失血性休克，經(jīng)補(bǔ)液、輸血后血壓能迅速得以改善，且維持穩(wěn)定無(wú)繼續(xù)失血表現(xiàn)。（2）排除必須手術(shù)治療的腹腔內(nèi)其他臟器損傷。B 超及 CT 檢查可判斷腹腔實(shí)質(zhì)性臟器有無(wú)損傷，而空腔臟器的損傷要依靠體征變化來(lái)判斷，必要時(shí)可行腹腔穿刺或腹腔灌洗來(lái)判定。（3）脾損傷程度為Ⅰ或Ⅱ級(jí)，腹腔內(nèi)積液量少。（4）具有動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)生命體征的條件和中轉(zhuǎn)手術(shù)的能力。滿足以上條件，才能確保保守治療的安全和有效。

雖然“保命第一，保脾第二”的脾臟損傷治療原則已被廣大外科醫(yī)生所接受，但是對(duì)于兒童而言，本著損傷控制的原則，在安全的前提下盡量保留脾臟仍是廣大普通外科或小兒外科醫(yī)師追求的目標(biāo)。結(jié)合本組經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為小兒脾破裂非手術(shù)治療措施應(yīng)包括：（1）快速補(bǔ)液、補(bǔ)充血容量及維持水、電解質(zhì)平衡。但避免血壓偏高和波動(dòng)。（2）絕對(duì)臥床休息至少1周。（3）嚴(yán)密觀察生命體征及腹部情況。如發(fā)現(xiàn)休克未糾正或糾正后再度出現(xiàn)休克、高度懷疑空腔臟器破裂或定時(shí)反復(fù)體檢時(shí)出現(xiàn)明顯腹膜炎體征者應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)手術(shù)。（4）禁食，必要時(shí)胃腸減壓，并給予營(yíng)養(yǎng)支持。（5）解除患兒緊張、煩躁，避免大笑、劇烈咳嗽等情況發(fā)生，對(duì)活潑好動(dòng)患兒可適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑。（6）必要的消毒隔離限制探視人員，以防交叉感染。（7）合理使用止血藥物及抗生素預(yù)防感染。（8）動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、尿量情況及B超或CT復(fù)查，在住院早期最好行床旁B超檢查，以防止反復(fù)搬動(dòng)患兒造成遲發(fā)性脾破裂或加重原有損傷。另外，由于延遲性脾破裂一般發(fā)生在傷后2周以內(nèi)，故患兒保守治療期間應(yīng)嚴(yán)格臥床休息 2周以上，仍應(yīng)避免咳嗽、大便用力等增加腹壓的動(dòng)作。

總之，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)脾臟功能研究的不斷深入，雖然外傷性脾破裂的發(fā)生率在逐年增加，但保守治療兒童外傷性脾損傷已被越來(lái)越多的外科醫(yī)生所選用。筆者認(rèn)為，在搶救生命的前提下，根據(jù)傷情盡量選擇保留脾臟的非手術(shù)療法，可以最大限度地減小損傷，節(jié)約醫(yī)療資源，同時(shí)減輕患兒家屬負(fù)擔(dān)，這樣可以在兒童脾損傷的治療過程中取得良好的治療效果和社會(huì)效益。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ Gaines BA，F(xiàn)ord HR.Abdominal and pelvic trauma in children.Crit Care Med，2002，30 （11 Suppl）:S4162，S423.

［2］ 姜洪池，喬海泉，代文杰.脾臟外科:近 20年的進(jìn)展與展望.中華肝膽外科雜志，2002，8（1）:325.

［3］ 王強(qiáng)，姚慧筠，周紅，等.兒童腹部閉合傷的診斷和治療.中華普通外科雜志，1999，14（5）:380-383.

［4］ 嚴(yán)志龍，吳曄明，施誠(chéng)仁.兒童肝脾外傷分級(jí)在臨床中意義.肝膽外科雜志，2001，9（4）:266-267.

（收稿日期：2011-06-07）

（本文編輯：陳丹云）