急性心肌梗死靜脈溶栓的護(hù)理與觀察

作者單位：225411 江蘇省泰興市第二人民醫(yī)院

通訊作者：丁玉琴

【摘要】 目的 探討急性心肌梗死（AMI）溶栓期的護(hù)理特點(diǎn)。方法 對(duì)98例急性心肌梗死患者溶栓期采取系統(tǒng)護(hù)理措施，觀察臨床護(hù)理效果。結(jié)果 通過(guò)加強(qiáng)溶栓期前后的護(hù)理，使AMI患者溶栓術(shù)后并發(fā)癥減少，病死率降低。結(jié)論 通過(guò)系統(tǒng)的溶栓期護(hù)理，可有效提高患者的術(shù)后恢復(fù)情況與生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 急性心肌梗死； 溶栓； 護(hù)理

急性心肌梗死是由于冠狀動(dòng)脈閉塞、血流中斷，引起部分心肌嚴(yán)重而持久的缺血性壞死，是心內(nèi)科常見的危重病癥，特點(diǎn)為起病急、變化快、病死率高。患者發(fā)病時(shí)，表現(xiàn)為持續(xù)的胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱伴胸悶氣短、大汗、煩躁不安、惡心等，常因心律失常、休克或心衰等并發(fā)癥致死。因此，一經(jīng)確診應(yīng)緊急處理，保護(hù)瀕死心肌，縮小梗死范圍，盡快使冠狀動(dòng)脈恢復(fù)再灌注。靜脈溶栓治療其方法簡(jiǎn)便易行，費(fèi)用低廉，療效確切顯著，為多數(shù)醫(yī)院采用的主要手段。溶栓治療的獲益與發(fā)病至溶栓開始的時(shí)間密切相關(guān)，溶栓越早，挽救的心肌就越多。縮短患者發(fā)病至入院和入院至溶栓開始的時(shí)間是提高溶栓獲益的重要措施。筆者所在醫(yī)院2006年收治AMI患者98例，進(jìn)行急診溶栓，取得良好效果，現(xiàn)將溶栓的護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2000年以來(lái)筆者所在醫(yī)院診斷明確并符合溶栓指征【sup】［1］【/sup】且具備完整資料的AMI患者共98例。其中男64例，女34例，平均年齡61.5（35～72）歲。均為持續(xù)胸痛超過(guò)30 min，含服速效救心丸或硝酸甘油癥狀不緩解，心電圖相鄰兩個(gè)或更多導(dǎo)聯(lián)ST段抬高超過(guò)0.1 mv者。梗死部位：前壁70例，下壁28例，其中廣泛前壁25例，前間壁或前壁40例，前壁+正后壁5例；下壁17例，下壁+正后壁8例，下壁加右室3例。既往病史中有高血壓者57例，糖尿病者43例，高血壓合并糖尿病者24例，吸煙者52例。

1.2 方法 接診患者后，立即給以吸氧、臥床、心電監(jiān)護(hù)、止痛、擴(kuò)冠、抗心律失常治療，同時(shí)按“AMI溶栓療法參考方案”【sup】［2］【/sup】。于發(fā)病6 h內(nèi)接受生理鹽水+尿激酶150萬(wàn)u靜脈溶栓治療（＜30 min），同時(shí)予低分子肝素皮下注射，2次/d。阿司匹林、氯吡格雷、硝酸甘油、調(diào)脂藥、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、降壓藥、降糖藥及其他治療按需進(jìn)行。

2 結(jié)果

溶栓后71例臨床判定冠狀動(dòng)脈再通，溶栓再通率為72.45%。起病至開始溶栓治療的時(shí)間最短1.19 h，最長(zhǎng)6 h。1例前壁AMI患者發(fā)生心室顫動(dòng)經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

3 護(hù)理

3.1 溶栓前準(zhǔn)備 立即置患者于搶救室或CCU病房，保持相對(duì)安靜，專人護(hù)理，床邊的多參數(shù)心電監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、吸引裝置、呼吸機(jī)均處于備用狀態(tài)，急救車內(nèi)備齊各種搶救藥品。采用鼻導(dǎo)管給氧，流量4～6 L/min，吸氧對(duì)休克或心功能衰竭的患者特別有益，并可改善心肌缺血缺氧，有助于減輕疼痛【sup】［3］【/sup】。持續(xù)進(jìn)行心電圖、血壓、血氧飽和度、呼吸的監(jiān)測(cè)，密切觀察心律、心率、血壓和心功能的變化，必要時(shí)每15～30分鐘記錄心電圖1次，為治療方案提供客觀資料。迅速建立靜脈通路，至少2條，一條選用靜脈留胃針，供溶栓及輸注藥液，另一條靜脈通路根據(jù)血管情況選擇，方便多渠道補(bǔ)液及隨時(shí)應(yīng)用搶救藥物，以備病情變化時(shí)能夠得到及時(shí)的治療，提高搶救成功率。遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜止痛，一般用嗎啡3～5 mg或哌替啶50～100 mg肌注，必要時(shí)可重復(fù)使用。由于急性心肌梗死發(fā)病突然，表現(xiàn)為嚴(yán)重而持久的胸前區(qū)疼痛，常給患者帶來(lái)瀕死的感覺，產(chǎn)生恐懼心理，因此要根據(jù)當(dāng)時(shí)患者的心理特點(diǎn)，采用語(yǔ)言或非語(yǔ)言溝通方式，適當(dāng)?shù)亟o予安慰和鼓勵(lì)，解除其緊張心理【sup】［4］【/sup】。同時(shí)醫(yī)生護(hù)士在診療活動(dòng)中緊張有序、忙而不亂、沉著穩(wěn)重地進(jìn)行檢查、治療，可以給患者以依賴感、安全感。

3.2 溶栓時(shí)的護(hù)理 必須根據(jù)醫(yī)囑將尿激酶150萬(wàn)u溶于生理鹽水100 ml中，按要求30 min內(nèi)滴完。掌握臨床評(píng)價(jià)再通的標(biāo)準(zhǔn)，溶栓期間進(jìn)行心電圖監(jiān)護(hù)。溶栓前記錄心電圖基礎(chǔ)值，溶栓后第10～15分鐘記錄心電圖，30 min打印全導(dǎo)心電圖，次日打印全導(dǎo)心電圖4次，第3日3次，以后每日1次，詳細(xì)記錄心電圖的確切日期、時(shí)間、ST段抬高值，特別注意觀察ST-T演變，以判斷溶栓效果和及時(shí)發(fā)現(xiàn)再灌注心律失常；耐心聽取患者主訴，溶栓時(shí)每15分鐘記錄胸痛部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間以及有無(wú)伴隨癥狀等，溶栓后2 h內(nèi)評(píng)估胸痛是否迅速緩解和消失是判斷冠脈再通的有效指標(biāo)；隨時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，嚴(yán)密觀察患者生命體征，監(jiān)測(cè)血壓、心率、脈搏，以防止并發(fā)癥，及時(shí)采取搶救措施。

3.3 溶栓后觀察 了解溶栓治療最常見的并發(fā)癥，密切觀察病情以防治并發(fā)癥的發(fā)生。（1）出血：輕者為局部出血，重者可全身出血甚至中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血而危及生命。溶栓過(guò)程應(yīng)做到：嚴(yán)格床頭和書面交接班、多巡視患者，嚴(yán)密觀察神志、瞳孔、全身皮膚黏膜、大小便和痰的顏色變化，溶栓時(shí)避免進(jìn)行動(dòng)脈穿刺及肌肉注射。（2）再灌注心律失常：急性心肌梗死患者溶栓治療時(shí)臨床癥狀好轉(zhuǎn)、胸痛癥狀減輕、ST段恢復(fù)期或正常后突然出現(xiàn)心律失常，是判斷溶栓治療的有效指征之一，亦是溶栓并發(fā)癥，如搶救不及時(shí)可導(dǎo)致猝死，溶栓患者必須進(jìn)行嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常，及早進(jìn)行治療【sup】［5］【/sup】。（3）低血壓：低血壓可由大面積心肌梗死后心肌收縮力下降，心輸出量減少所致，也可能與血容量不足、再灌注性損傷、血管擴(kuò)張藥及合并出血有關(guān)。故需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓的變化。在溶栓的30 min內(nèi)，每10分鐘內(nèi)測(cè)1次血壓。溶栓后3 h內(nèi)，每30分鐘測(cè)1次，1～2 d后改為每2小時(shí)測(cè)1次，血壓平穩(wěn)后根據(jù)病情延長(zhǎng)測(cè)量間隔時(shí)間，病情穩(wěn)定后5～7 d可轉(zhuǎn)出CCU病房。心肌梗死的并發(fā)癥大多發(fā)生在24 h內(nèi)，以最初4 h室顫和猝死的威脅最大，因此發(fā)病72 h的細(xì)致觀察至關(guān)重要【sup】［6］【/sup】。

3.4 心理護(hù)理 （1） AMI患者絕對(duì)臥床休息3～7 d，一切日常生活由護(hù)理人員或家屬協(xié)助，避免不必要的搬動(dòng)，限制探視，注意保暖，囑其大便時(shí)不可用力。必要時(shí)留置尿管，并保持引流管通暢，臥床時(shí)間過(guò)長(zhǎng)者，加強(qiáng)皮膚護(hù)理，預(yù)防褥瘡發(fā)生。（2）合理安排飲食：以清淡、低熱、低脂肪易消化的食物為宜，多吃新鮮蔬菜和水果，避免食鹽過(guò)多。（3）保持情緒穩(wěn)定：部分AMI患者情緒易激動(dòng)、性格偏執(zhí)、精神壓抑、敏感多疑、氣量小，對(duì)疾病顧慮不安，護(hù)理人員要諒解，以嫻熟的護(hù)理技能、溫和親切的語(yǔ)言、熱情周到的護(hù)理，使患者的情緒和心理保持穩(wěn)定，以積極配合治療，喚起戰(zhàn)勝疾病的信心。

3.5 出院指導(dǎo) 急性心肌梗死患者進(jìn)入恢復(fù)期后，在護(hù)理時(shí)要針對(duì)不同的心理狀態(tài)給予引導(dǎo)，創(chuàng)造最佳心理環(huán)境，保持良好而穩(wěn)定的情緒。急性心肌梗死患者住院6周后，體力恢復(fù)，病情穩(wěn)定，避免過(guò)勞和精神過(guò)度緊張，保持樂(lè)觀情緒，防止過(guò)度興奮與激動(dòng)，指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)自我調(diào)解，自我控制，保持心理健康，充滿恢復(fù)健康的信心。待病情完全穩(wěn)定后，適當(dāng)進(jìn)行體育活動(dòng)，但要循序漸進(jìn)，以活動(dòng)后不引起心絞痛及明顯不適為度，亦要注意保暖，防止受涼，因?yàn)楹鋾?huì)引起冠狀動(dòng)脈收縮，會(huì)導(dǎo)致心肌缺血及促進(jìn)人體產(chǎn)熱，增加機(jī)體負(fù)擔(dān)，使血管收縮，增加回心血量，從而加重心臟負(fù)荷。出院后指導(dǎo)心肌梗死患者按時(shí)服藥，定期復(fù)查心電圖，定期門診隨診。

4 結(jié)語(yǔ)

治療急性心肌梗死的首要目標(biāo)是盡快給予再灌注治療，開通梗死相關(guān)血管。溶栓治療是基層醫(yī)院最常用的治療方法，在癥狀發(fā)作后12 h內(nèi)就有ST段抬高的所有心肌梗死患者，若無(wú)禁忌證均可考慮溶栓治療，溶栓越早，搶救成功的機(jī)會(huì)就越大，患者從溶栓中的獲益也越多。

護(hù)理人員正確掌握急性心肌梗死的臨床癥狀及診斷，熟悉溶栓治療的適應(yīng)證及禁忌證，掌握溶栓治療方法及護(hù)理措施，積極配合醫(yī)生進(jìn)行治療，對(duì)病情觀察及時(shí)，護(hù)理措施到位，護(hù)理操作準(zhǔn)確，健康教育的實(shí)施落實(shí)，患者配合良好，從而使病情穩(wěn)定，減少并發(fā)癥發(fā)生，降低死亡率。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 中華心血管病雜志編委會(huì).急性心肌梗塞溶栓治療參考方案.中華心血管病雜志，1996，24（5）:328.

［2］ 中華心血管病雜志編委會(huì).急性心肌梗塞溶栓療法參考方案.中華心血管病雜志，1991，19（3）:137.

［3］ 李心娥.老年急性多部位大面積心肌梗死患者的觀察及護(hù)理.解放軍護(hù)理雜志，1999，16（2）：36.

［4］ 何秋娟，陳蘭，廖少媚.急性心肌梗死的護(hù)理體會(huì).中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2010，17（13）:126-127.

［5］ 趙冬蘭.急性心肌梗死患者合并心律失常的分析與監(jiān)護(hù).中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，17（23）:26-27.

［6］ 劉霞.急性心肌梗死的心電圖診斷.新醫(yī)學(xué)，2005，36（11）：631.

（收稿日期：2011-04-19）

（本文編輯：陳丹云）