42例老年重型顱腦外傷的臨床特征及預后影響因素研究

作者單位：463000 河南省解放軍一五九醫院

通訊作者：張亞東

【摘要】 目的 探討老年重型顱腦外傷的臨床特征及對預后的影響。方法 對本院收治的42例老年重型顱腦損傷患者的年齡、原發性持續昏迷時間、GCS評分、腦疝發生及多發傷情況、并發癥、CT征象、血糖，進行觀察并記錄。在給予相關治療后，將死亡病例的情況與生存的病例情況進行比較。結果 全部患者中，生存18例，死亡24例，死亡率為57.1%，通過比較，生存組病例的上述各項指標均優于死亡組。結論 老年重型顱腦外傷死亡率較高，且主要死于術后并發癥，因此，應積極對患者的并發癥予以處理。

【關鍵詞】 重度顱腦外傷； 老年； 預后； 隨訪

老年重型顱腦外傷病情重，臨床癥狀情況復雜，并發癥及合并癥較多，傷殘及病死率高【sup】［1］【/sup】。選擇本院2007年3月～2010年5月收治的42例老年重型顱腦外傷患者的臨床資料進行回顧性分析，總結對重型老年顱腦外傷患者預后的影響因素，以期對其治療提供參考，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 老年重型顱腦外傷患者共42例，男22例，女20例，年齡61～89歲，平均（71.0±6.9）歲。其中61～70歲18例，70～89歲24例。其中車禍傷25例，跌傷12例，其他致傷原因5例。40例患者在受傷后24 h內入院，傷后48 h和72 h入院的各1例。受傷部位：18例枕部、12例顳部，6例額部，3例頂部，2例面部，1例不詳。合并癥：18例高血壓，6例慢性阻塞性肺炎，5例冠心病，5例糖尿病，2例腦梗塞，同時6例老年患者患有以上兩種疾病。10例老年患者無原發性昏迷，14例出現原發性昏迷時間在30 min以下，18例出現原發性昏迷時間超過30 min。31例瞳孔正常，7例一側瞳孔出現散大，4例出現雙側瞳孔散大。入院時21例老年患者格拉斯哥昏迷評分（GCS）低于8分，8例入院時大于8分，但在傷后24 h內病情加重導致GCS低于8分。8例為重型顱腦損傷合并多發肋骨骨折伴肺挫傷，3例出現腹部傷，3例上肢骨折。35例傷后早期血糖在10 mmoL/L以上，7例在10 mmoL/L以下。

1.2 影像學檢查及分析方法 全部病例都予以CT檢查，均存在陽性發現。其中35例顱內血腫，包括8例硬膜外血腫，20例硬膜下血腫，7例腦內血腫，25例血腫量在25 ml以上；33例腦挫傷，包括21例局限性腦挫傷，11例廣泛性腦挫傷，30例單純或合并創傷性蛛網膜下腔出血。將所有患者分為兩組，一組為“中線移位≤5 mm且血腫量≤25 ml”組（彌漫性損傷Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）18例，另一組為“中線移位>5 mm或血腫量>25 ml”組（彌漫性損傷Ⅳ、手術清除的占位性血腫、未清除的占位性血腫）24例。

1.3 治療方法 在治療中要注意以下原因：早期應用胰島素進行治療，對患者積極控制血糖，使血糖水平低于10 mmoL/L。加強老年患者呼吸道管理。對長時間昏迷的患者要早期采取氣管切開術。積極開展手術治療及營養支持治療。

1.4 并發癥 全部老年患者中，11例出現肺部感染，5例呼吸衰竭，4例上消化道出血，2例肝衰竭，2例心衰，其中3例出現多臟器衰竭。對出現并發癥的老年患者，都采取了相應的處理措施。

2 結果

生存組18例，占42.9%，包括3例恢復較好，6例輕傷殘，8例重傷殘，1例植物生存。死亡組24例，占57.1%。對兩組結果進行比較，可以得出以下結論：（1）生存組的平均年齡為（66.0±7.1）歲明顯低于死亡組的（74.2±6.9）歲。（2）生存組的原發性持續昏迷時間低于死亡組。（3）生存組的GCS評分明顯高于死亡組。（4）生存組腦疝發生比例明顯低于死亡組。（5）生存組的多發傷情況較死亡組少。（6）生存組的并發癥發生率低于死亡組。（7）生存組的CT檢查陽性程度低于死亡組。（8）生存組的平均血糖水平10.0 mmoL/L明顯低于死亡組12.2 mmoL/L。在全部的死亡病例中19例由于病情嚴重，導致腦干功能衰竭死亡，2例由于多臟器衰竭死亡，2例由于心力衰竭死亡，1例出現急性呼吸衰竭死亡。對全部的生存病例出院后3個月、半年及1年內進行隨訪，隨后每年1次隨訪，并采用GCS評分進行表示。由于4例患者住址聯系方式更換失訪，余生存患者隨訪時間為半年～5年，隨訪半年后的結果是，7例恢復較好，2例輕傷殘，1例重傷殘，4例死亡。

3 討論

有文獻證實，原發性昏迷持續時間、GCS評分、是否腦疝都是反映腦外傷嚴重程度的指標，能夠影響患者的預后【sup】［2］【/sup】。在本文報道中，患者高齡、合并多發傷、入院時的高血糖水平均是導致患者預后差的原因。院前急救十分重要，對生命體征不平穩者就地進行搶救，保持呼吸道通暢、傷口止血、抗休克及全身對癥處理等。同時應仔細了解有無胸、腹部外傷及骨折。對于有呼吸及循環障礙的危重患者，應盡早進行氣管內插管，有條件時可行氣管切開輔助呼吸，輸液擴容，尤其是對于合并有四肢、骨盆甚至脊柱骨折的患者，穩定血壓至正常水平，避免早期低血壓和高碳酸血癥造成的腦損害【sup】［3］【/sup】，建立有效的急救體系可以使腦外傷病死率與致殘率下降。

老年人心血管系統的生理改變明顯，多伴有不同程度的腦血管硬化，使血管彈性、收縮力減低，出血常難以自行停止，以致老年人顱腦外傷后，常引起廣泛性腦挫裂傷和顱內多發性血腫。腦血管硬化亦可導致動脈血管內腔狹窄，血栓形成，可引起大片腦梗死，繼而廣泛腦水腫出現致顱內壓增高【sup】［4］【/sup】。另一方面腦萎縮使得顱腔內容物縮小，顱腦間隙相對增寬，對顱內壓增高的代償能力較大，故早期癥狀不典型，臨床癥狀的改變相對滯后于顱內病變的加重，一旦突破容積一壓力曲線的界值，難以救治【sup】［5，6］【/sup】。所以早期得到正確及時的救治是取得較好預后的關鍵。老年人常見的并發癥及處理的體會：（1）術后血腫。老年人多伴有不同程度的血管硬化，血管彈性減低，特別是既往有高血壓病史的患者。術后血腫多發生在術后24 h內，因老年人生理性腦萎縮，顱內容積增加至一定程度才能出現臨床癥狀，所以老年重型腦外傷術后血腫往往較大，且預后差，是老年重型腦外傷術后死亡的另一主要原因。（2）肺部感染。老年人肺功能下降，呼吸肌萎縮，自行排痰功能減弱，加之昏迷、嘔吐、誤吸，術后呼吸道感染，則影響有效氣體交換。血液中氧含量減少，腦水腫加重，又反過來影響呼吸功能，形成惡性循環。對于估計昏迷時間較長者，早期行氣管切開術，加強翻身、拍背、吸痰，據痰細菌培養結果選用敏感抗生素【sup】［7］【/sup】。（3）腎功能損害。術中失血和術后入量不足以及甘露醇的應用，會造成老年腎功能損害，主要是血中尿素氮的升高。為此老年患者甘露醇的應用要慎重，應提倡少量、多次，如認為脫水不夠，可輔以其他對腎功能損害小的利尿劑（如呋塞米等）。一旦出現腎功能損害，應及時換用甘油果糖等脫水藥物。（4）高血糖癥。顱腦外傷后早期血糖升高主要與應激反應有關。在老年重型顱腦損傷患者的治療過程中，應早期監測血糖并積極給予胰島素治療。

參 考 文 獻

［1］ 吳春明，盧軍，董斌，等.老年人重型顱腦外傷的救治（附43 例分析）.中國微侵襲神經外科雜志，2008，13（6）：272.

［2］ 張衛東，母紹瓊.老年重型顱腦外傷術后并發癥70例分析.四川醫學，2009，30（10）：1636.

［3］ 李玉波，王春明，劉海霞.老年顱腦外傷43例診治體會.武警醫學院學報，2005，14（4）：305.

［4］ 張毅，龐玉玲，王畫鴿，等.重型顱腦外傷患者家屬需求調查.西南國防醫藥，2008，18（5）：775-776.

［5］ 張斌，劉彥，王賢，等.69例老年性重型顱腦外傷的特點及救治體會.實用臨床醫藥雜志，2009，13（11）：96-97.

［6］ 柯以銓，陳利鋒，王松青，等.老年人顱腦外傷并發多器官功能衰竭的臨床分析.中華神經醫學雜志，2005，4（4）：380-382.

［7］ 方亦斌，周曉平.老年人重型顱腦外傷預后分析（附73例報道）.臨床神經外科雜志，2005，2（4）：147-150.

（收稿日期：2011-04-13）

（本文編輯：車艷）