破傷風皮試結果假陽性原因分析及預防對策

作者單位：511400 廣東省中醫院急癥中心

通訊作者：顧鵬鵬

【摘要】 破傷風皮試假陽性率近年來有升高趨勢，對應用破傷風抗毒素預防破傷風的發生產生了十分不利的影響，本研究從患者、醫護、藥物等方面對破傷風抗毒素皮試出現假陽性的原因進行分析，進而提出相應的預防對策。

【關鍵詞】 破傷風皮試； 假陽性； 原因分析； 預防對策

破傷風抗毒素（TAT） 是一種免疫馬血清，是用破傷風類毒素多次給馬注射，待其產生大量抗毒素后，分離血清，再濃縮純化而成，具有抗原性。TAT是人體的異種蛋白，注射后易引起過敏反應，故注射前須做過敏試驗，以確定個體對該藥物的反應，預防過敏反應及休克的發生。在臨床工作中，筆者發現TAT皮試假陽性率有增加的趨勢，這就使相當一部分人失去了一次性注射TAT的機會，從而選擇脫敏或破傷風免疫球蛋白注射，造成患者生理上、經濟上的雙重損害。本研究對破傷風抗毒素皮試假陽性原因做了一定探討，并提出相應的預防護理措施，以求保證患者用藥安全，減少患者痛苦和經濟損失。

1 破傷風皮試結果判斷標準

教科書規定，破傷風抗毒素陰性:局部無紅腫，無異常全身反應。陽性:皮丘紅腫，硬結直徑大于1.5 cm，或紅暈直徑超過4 cm，有時出現偽足或有癢感，全身過敏性反應表現與青霉素過敏反應相類似【sup】［1］【/sup】。該判斷標準陽性率高，文獻［2］報道為76.1%～99.0%，其中假陽性率為61.7%～75.8%。如此高的假陽性率大大降低了破傷風抗毒素在預防破傷風中的使用范圍，也使很多患者失去恰當的用藥時機而產生不良后果，因此有必要對其假陽性高的原因作適當的探討【sup】［3～5］【/sup】。

2 皮試結果假陽性的原因分析

2.1 患者因素

2.1.1 精神心理因素 由于外傷、疼痛、活動受限，以及對以后的生活、工作的擔心等因素，使一部分患者在做TAT皮試前存在抑郁、恐懼心理，觀察皮試反應結果為陰性，但自覺癥狀表述不清或訴說心里難受，造成試驗結果的假陽性。

2.1.2 飲酒 對未飲酒的患者來說，對抗TAT抗原的抗體只有TAT皮試引起的抗體，而飲酒的患者體內的乙醇在一定的時間內可使患者的內環境發生暫時的變化：大量的兒茶酚胺上升，鈣離子進入細胞內，血漿中的鈣離子急劇下降，造成血鈣濃度降低。鈣是機體的必需元素，飲酒引起細胞內鈣離子濃度異常增加【sup】［6］【/sup】，使體內產生多種抗體來平衡，而這多種抗體中有可能是和TAT抗原對抗的抗體，因此增加了TAT皮試過敏反應的幾率。馮莉【sup】［7］【/sup】報道，飲酒后1、3、5 h內TAT皮試陽性率分別為98.5%、75.3%、33.3%。

2.1.3 年齡 兒童皮膚嬌嫩，輕微刺激會引起皮膚發紅。特別是衣袖較緊的小孩，皮丘處易受摩擦使皮丘和周圍紅暈擴大而造成假陽性反應。

2.1.4 皮試處的抓撓 有部分患者特別是兒童，做完皮試后用另一只手抓撓皮試處，使皮丘和周圍紅暈擴大而造成假陽性反應。

2.2 醫護因素

2.2.1 慣性思維 青霉素的主要不良反應是過敏性休克，如果搶救不及時會危及生命，所以對青霉素皮試液的配制及皮試結果的判斷會特別強調。臨床醫護人員常會對其他皮試的陽性判斷結果與青霉素皮試的結果比較記憶，這樣對TAT皮試結果的判斷形成一種思維定式：TAT和青霉素皮試陽性判斷結果相同，這種判斷標準也增加了假陽性的比例。

2.2.2 技術不熟練 操作者因技術原因，注射的部位過高或過深，注射時進針方法不妥，如皮內注射時進針方向傾斜度不夠，而與前臂橫紋肌垂直，使皮膚產生機械性損傷，加上藥液逆流阻力大，易產生撕裂樣疼痛，局部疼痛會被認為是陽性反應。這就是因操作不當增加了對局部皮膚的刺激而造成TAT皮試假陽性【sup】［8］【/sup】。

2.2.3 皮試液濃度過高 臨床上配制TAT皮試液時常使用的注射器是1 ml一次性無菌塑料注射器，注射器死腔可使皮試液濃度增高。注射器死腔包括3部分，乳頭內部空間、乳頭與針栓之間空間及針梗空間。因此在配制皮試液時，藥劑的稀釋劑劑量不足，造成TAT皮試液濃度過高，使TAT皮試假陽性率升高。另外，在用注射器吸取一定量的破傷風抗毒素后，再吸取稀釋液時由于注射器的吸力，稀釋液進入注射器中會有一定的沖力，該沖力對管內的破傷風抗毒素起了強烈攪拌作用，但也會產生大量泡沫，泡沫占據了稀釋液的空間，使吸入的稀釋劑劑量減少，從而使皮試劑的濃度升高，影響皮試結果【sup】［9］【/sup】，造成假陽性。

2.2.4 注射針頭及注射量的影響 注射針頭過粗，注射量過大，可使皮丘增大，周圍紅暈擴大，有時可出現偽足，造成假陽性結果。

2.2.5 皮試時間 皮試判斷時間過早、過晚都會影響判斷結果。

2.2.6 局部皮膚消毒劑 用酒精對局部皮膚消毒后應待酒精揮發干后再做皮試，防止酒精沿穿刺針進入皮內，刺激局部皮膚，產生類似陽性的癥狀；兒童皮膚稚嫩，酒精對局部皮膚有一定的刺激性，導致皮試處紅暈擴大。

2.3 藥物因素

2.3.1 皮試液的配制時間 TAT是生物制劑，一般保存于2 ℃的恒溫冰箱中，皮試液的低溫度也可刺激局部使皮丘周圍紅暈擴大。

2.3.2 藥物質量 TAT系由破傷風類毒素免疫馬所得的血漿，經胃酶消化后純化制成的液體抗毒素球蛋白制劑。有效期一般為3年，運輸和保存都必須2 ℃～8 ℃避光干燥處。如果藥物含雜質或過期，或放置在常溫下時間過久，均可導致與機體本身無關的過敏反應。

2.3.3 皮試液配制時稀釋液選擇不當 臨床上有些醫院仍采用注射用水配制各種皮試液，由于注射用水為低滲液，皮下注射后可引起皮下組織細胞膨脹，引起局部疼痛，而造成假陽性。王玉芝等【sup】［10］【/sup】發現用 0.9%氯化鈉注射液做溶酶，皮試液的假陽性率比注射用水低62.6%。

3 預防對策

3.1 患者準備 皮試前耐心細致地做好患者的安慰和解釋工作，使患者明白TAT注射的重要性，幫助其克服抑郁恐懼心理，同時盡量不要空腹時間太長，以免因低血糖和神經性緊張引起不適而造成假陽性。若為患兒，應向家長做好解釋工作，然后將作皮試的一側（一般取患者左側） 衣袖挽起，做皮試后由家長相對固定患肢20 min。另一只手可給予玩具把玩，分散其注意力。對飲酒后需注射 TAT的患者最好在受傷后的24 h內，距飲酒時間越長越好，這樣可減少因酒精作用引起TAT皮試假陽性的幾率【sup】［11］【/sup】。

3.2 嚴格制劑質量檢查 TAT制劑應在2 ℃～8 ℃避光保存，溫度過高或過低都會影響藥效。注射前需仔細查看，發現制劑混濁、沉淀、異物或安瓿有裂紋、標簽不清、過期者均不可使用。

3.3 準確配制皮試液 TAT標準劑量為每毫升含破傷風抗毒素1500單位，TAT皮試液濃度是標準制劑的十分之一【sup】［12］【/sup】。由于各廠家生產的破傷風抗毒素針劑多不足1 ml，因此在配制TAT皮試液時，應先將每支制劑加適量生理鹽水稀釋到1 ml，然后再用1 ml注射器抽取藥液0.1 ml再加生理鹽水至1 ml即可。注意針頭不宜太大，一般用4號或5號針頭，抽吸要準確。皮試液應現配現用，以免過高過低的室溫影響皮試液質量，增加TAT假陽性反應【sup】［13］【/sup】。

3.4 選擇正確的溶媒和消毒劑 應選用生理鹽水作為配制TAT皮試液的溶媒。避免非等滲液引起的組織細胞水腫，增高假陽性率的發生。兒童選用刺激性較小的消毒劑，減少對皮膚的刺激。成人等酒精揮發后再做皮試。碘劑因有顏色，不宜作為皮試的消毒劑。

3.5 操作者應增強責任心 嚴格操作規程，選擇恰當的注射部位和掌握正確的注射方法：應在前臂腕橫紋上三橫指正中處（此處尺、橈神經皮支末梢分布最少，皮膚感覺不敏感），與腕橫紋平行進針，針尖順皮紋而進（機械性損傷小，無斷裂現象，且藥物順流阻力小，可起到88%的無痛或微痛的效果，有效防止假陽性的發生）。觀察結果時掌握準確的時間，許穎等【sup】［14］【/sup】建議采用“延時觀察法”，觀察時間可由20 min改為30 min，以減少假陽性的發生。秦振書等【sup】［15］【/sup】采用延時觀察法發現皮試后30 min有些患者出現了過敏性休克；因此選用30 min作為觀察時間，既利于排除假陽性患者，又能在出現過敏反應時進行及時處理，從而降低過敏反應的危險程度，是比較合理的臨床觀察TAT皮試的時間。

4 結論

破傷風皮試在臨床運用較廣泛。由于多因素作用，使TAT常常出現假陽性判斷，增加了患者的經濟負擔，甚至給患者留下安全隱患。在臨床實踐中采取積極有效的護理對策，可減少假陽性的出現。增加患者用藥的機會，減輕患者的痛苦，同時減輕護士的工作量，提高工作效率，降低注射成本，減少污染機會。使 TAT的利用價值得到充分發揮，同時也為患者的生命安全增加一道屏障。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2011-04-18）

（本文編輯：陳丹云）