開(kāi)展臨床路徑的影響因素分析及意義

作者單位：030100 太原市陽(yáng)曲縣安康醫(yī)院

通訊作者：嚴(yán)記林

【摘要】 臨床路徑作為一種新型的病種管理模式，具有改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、降低醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用、提高患者滿意度、增強(qiáng)醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)力的作用。隨著醫(yī)療體制的改革和社會(huì)對(duì)臨床路徑的認(rèn)識(shí)，在許多城市已經(jīng)設(shè)定開(kāi)展臨床路徑的試點(diǎn)醫(yī)院，但是在實(shí)施過(guò)程中有很多因素影響其廣泛開(kāi)展。

【關(guān)鍵詞】 臨床路徑； 影響因素； 意義

1 臨床路徑的概述

臨床路徑是相對(duì)于傳統(tǒng)路徑而實(shí)施的，傳統(tǒng)路徑也即是每位醫(yī)師的個(gè)人路徑、不同地區(qū)、不同醫(yī)院，不同的治療組或者不同醫(yī)師針對(duì)某一疾病可能采用不同的治療方案。采用臨床路徑后，可以避免傳統(tǒng)路徑使同一疾病在不同地區(qū)、不同醫(yī)院、不同的治療組或者不同醫(yī)師間出現(xiàn)不同的治療方案，避免了其隨意性，提高了費(fèi)用、預(yù)后等等的可評(píng)估性。臨床路徑是指醫(yī)院里的一組人員共同針對(duì)某一病種的監(jiān)測(cè)、治療、康復(fù)和護(hù)理所制定的一個(gè)有嚴(yán)格工作順序、有準(zhǔn)確時(shí)間要求的診療計(jì)劃，以減少康復(fù)的延遲及資源的浪費(fèi)，使服務(wù)對(duì)象獲得最佳的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量【sup】［1］【/sup】。通俗地來(lái)說(shuō)，就是事先對(duì)各種疾病按治療方法等進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化分類， 并在制定出院、治愈標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)各種疾病的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。居民生病之后，按規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)交納固定的費(fèi)用。

2 指導(dǎo)思想

以鄧小平理論和“三個(gè)代表”重要思想為指導(dǎo)，深入貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，堅(jiān)持“以人為本”，落實(shí)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革相關(guān)工作，貫徹國(guó)家基本藥物制度，進(jìn)一步規(guī)范臨床診療行為，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量和效率，保障醫(yī)療安全，為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)。

3 影響臨床路徑實(shí)施的因素

3.1 我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)政策對(duì)開(kāi)展臨床路徑的影響 臨床路徑在各國(guó)的開(kāi)展有其各自的背景。在我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)是由于保健機(jī)構(gòu)由“論量計(jì)酬制”改為“論病例計(jì)酬制”，在美國(guó)是由于DRGS-PPS的推行，臨床路徑才得到醫(yī)療提供者的廣泛關(guān)注和實(shí)施【sup】［2］【/sup】。現(xiàn)在我國(guó)大部分地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)只是單純考慮哪些項(xiàng)目在醫(yī)保范圍，哪些藥物在醫(yī)保范圍，醫(yī)保報(bào)銷，哪些項(xiàng)目和藥物醫(yī)保只報(bào)銷一部分。并不是結(jié)合疾病，按照治愈疾病的需要來(lái)考慮什么是報(bào)銷的檢查和藥物。現(xiàn)有的醫(yī)保制度也沒(méi)有考慮患者總的住院費(fèi)用是否合理，住院天數(shù)是否合適。這樣，醫(yī)保提供者對(duì)于開(kāi)展臨床路徑就會(huì)缺乏積極性。

3.2 醫(yī)院的態(tài)度直接影響臨床路徑的實(shí)施 醫(yī)院開(kāi)展臨床路徑首先要組織員工學(xué)習(xí)關(guān)于臨床路徑的知識(shí)，建立臨床路徑委員會(huì)。向已經(jīng)開(kāi)展臨床路徑的醫(yī)院學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。比起現(xiàn)有的程序，要接受一種新的程序醫(yī)院要花費(fèi)大量的精力、物力以及財(cái)力。另外醫(yī)院管理者受到市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的影響和小集團(tuán)利益的驅(qū)使，可能認(rèn)為縮短患者的住院時(shí)間、減少患者的住院費(fèi)用、合理用藥、合理檢查會(huì)影響醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)利益，對(duì)臨床路徑的實(shí)施持反對(duì)態(tài)度。

3.3 醫(yī)院?jiǎn)T工的觀念對(duì)實(shí)施臨床路徑的影響 傳統(tǒng)的醫(yī)療模式中，醫(yī)生占有主導(dǎo)地位，他們認(rèn)為護(hù)士、醫(yī)技、藥劑等都是配合他們的工作，但是臨床路徑要求醫(yī)生參與到許多專業(yè)之間的合作中，并且臨床路徑規(guī)定了某一病種的住院天數(shù)、用藥范圍，醫(yī)生在很大程度上受到制約。他們可能認(rèn)為自己的診療權(quán)受到干涉，認(rèn)為什么都有規(guī)定的話醫(yī)生就沒(méi)有用處了，按照程序看病就行了。另外護(hù)士現(xiàn)有的工作是配合醫(yī)生，開(kāi)展臨床路徑要求系統(tǒng)化貫徹護(hù)理程序，整體護(hù)理實(shí)施到位。這樣護(hù)士的工作量不僅加大了，而且對(duì)護(hù)士的專業(yè)知識(shí)要求更加高了。

3.4 病種的選擇對(duì)臨床路徑有重要的影響 由于臨床路徑規(guī)定了特定程序、住院日期、住院產(chǎn)生的費(fèi)用，沒(méi)有很大的自主活動(dòng)的空間，這樣就給選擇病種帶來(lái)很大的困難。單純疾病的患者可以開(kāi)展臨床路徑，但是病情復(fù)雜、特殊及并發(fā)癥、合并癥較多的疾病，其臨床路徑實(shí)施的難度相對(duì)較大，大大增加了臨床路徑的變異系數(shù)，降低了路徑進(jìn)入標(biāo)準(zhǔn)及路徑的同一性，為以后的變異分析帶來(lái)困難，造成相當(dāng)部分病例不能嚴(yán)格按照路徑標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行治療。而且在實(shí)施中要識(shí)別患者治療中大量的變異【sup】［3］【/sup】。現(xiàn)在單純疾病的患者非常少見(jiàn)，合并有其他慢性病的人很多，這些患者如何開(kāi)展臨床路徑是一個(gè)很實(shí)際的問(wèn)題。

3.5 醫(yī)院內(nèi)各部門(mén)能否積極地配合直接影響臨床路徑的實(shí)施 對(duì)于進(jìn)入臨床路徑的患者，醫(yī)院內(nèi)部各個(gè)部門(mén)之間的配合不能出現(xiàn)問(wèn)題，需要長(zhǎng)期的、有效的合作，共同使患者按天、按時(shí)依次完成各項(xiàng)診療、檢查、護(hù)理等處置。需要多學(xué)科、多部門(mén)通力合作，是對(duì)醫(yī)院整體協(xié)作能力的全面考驗(yàn)。如醫(yī)技科室不能按時(shí)檢查并發(fā)放報(bào)告，手術(shù)室不能安排手術(shù)臺(tái)等，這些都將影響臨床路徑的實(shí)施。

3.6 患者對(duì)實(shí)施臨床路徑的影響 臨床路徑最終是減少患者的醫(yī)療費(fèi)用，縮短患者的住院日期。但是在實(shí)施過(guò)程中由于患者醫(yī)學(xué)知識(shí)的缺乏、社會(huì)對(duì)醫(yī)療系統(tǒng)的不正確認(rèn)識(shí)、醫(yī)患溝通不佳等，都會(huì)使患方對(duì)醫(yī)務(wù)人員缺乏信任，出現(xiàn)不遵守醫(yī)囑行為，偏離路徑。例如達(dá)到出院指標(biāo)不出院或未達(dá)到治療效果要求出院、自行要求使用某種藥物或拒絕使用某種藥物、對(duì)手術(shù)或用藥方式遲疑不決，都勢(shì)必影響按預(yù)定路徑執(zhí)行。

3.7 現(xiàn)有的醫(yī)療體制對(duì)開(kāi)展臨床路徑的影響 醫(yī)院間的技術(shù)能力、地區(qū)間的發(fā)展水平，決定了不可能在全國(guó)同級(jí)醫(yī)院使用同一個(gè)臨床路徑版本。每年更新和工作量太大，科學(xué)性差。而多年更新，則影響新技術(shù)應(yīng)用。而且存在法律和制度上的問(wèn)題，目前實(shí)行的“舉證責(zé)任倒置”，在保護(hù)患者權(quán)益的同時(shí)，對(duì)路徑制定也會(huì)產(chǎn)生一定影響。醫(yī)生在制定治療路徑的同時(shí)，從保留診治證據(jù)出發(fā)，不得不增加某些檢查項(xiàng)目。有些醫(yī)生為了滿足患者的某些需求來(lái)提高其滿意度，而開(kāi)具不必要檢查等，都在一定程度上影響臨床路徑管理。

4 實(shí)施臨床路徑的意義

4.1 對(duì)護(hù)理學(xué)發(fā)展的影響 臨床護(hù)理路徑的實(shí)施，可以減少護(hù)士進(jìn)行文書(shū)記錄的時(shí)間，提高其工作效率，同時(shí)由于護(hù)理活動(dòng)的程序化和標(biāo)準(zhǔn)化，護(hù)理項(xiàng)目也不會(huì)被遺漏。臨床護(hù)理路徑可使護(hù)士由被動(dòng)護(hù)理變?yōu)橹鲃?dòng)護(hù)理，不再機(jī)械地執(zhí)行醫(yī)囑，而是有目的、有預(yù)見(jiàn)性地進(jìn)行護(hù)理。可培養(yǎng)護(hù)士工作的自主、自律性，增強(qiáng)成就感。臨床護(hù)理路徑作為一種先進(jìn)有效的護(hù)理管理模式，可使護(hù)理工作者成為醫(yī)院改革實(shí)踐的先行者，為實(shí)現(xiàn)建立以患者為中心的醫(yī)院而努力。

4.2 對(duì)醫(yī)生的影響 臨床路徑作為一種醫(yī)療模式，可使醫(yī)生減少不必要的醫(yī)療處置，避免醫(yī)療資源的浪費(fèi)，減少病患住院時(shí)因醫(yī)護(hù)人員處理程序不同而產(chǎn)生的各種變異情況。

4.3 對(duì)患者的影響 臨床護(hù)理路徑可降低患者的醫(yī)療費(fèi)用，縮短其住院天數(shù)。在標(biāo)準(zhǔn)的治療程序?qū)嵤┻^(guò)程中，可幫助患者加強(qiáng)對(duì)健康教育、所患疾病的了解，增強(qiáng)其自我保護(hù)意識(shí)和能力，使患者及其家屬主動(dòng)參與治療，并促使患者滿意率上升。

4.4 對(duì)醫(yī)院管理的影響 應(yīng)用臨床路徑的醫(yī)療質(zhì)量管理模式對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量實(shí)施有效監(jiān)管。醫(yī)療質(zhì)量指符合標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)定、滿足患者需求的程度，是患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的期望與患者實(shí)際接受醫(yī)療服務(wù)的比較結(jié)果【sup】［4］【/sup】。它不僅指醫(yī)療技術(shù)服務(wù)的及時(shí)、安全、有效、適宜、連貫，還包括醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、服務(wù)態(tài)度、對(duì)患者合法權(quán)益的尊重和治療費(fèi)用的控制。臨床路徑醫(yī)療質(zhì)量管理模式是根據(jù)某種疾病制定的一種醫(yī)護(hù)人員同意認(rèn)可的診療模式，患者由住院一開(kāi)始到出院都依據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)模式接受治療，此標(biāo)準(zhǔn)模式詳細(xì)地規(guī)定了入院指導(dǎo)與評(píng)估、診斷性檢查、處置、治療、藥物、會(huì)診、營(yíng)養(yǎng)、患者衛(wèi)生教育、活動(dòng)、治療后康復(fù)情形以及出院計(jì)劃等【sup】［5～6］【/sup】。該管理模式包括了對(duì)病種住院天數(shù)、費(fèi)用、醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量、對(duì)患者的服務(wù)態(tài)度等全方位的控制和管理。衛(wèi)生行政部門(mén)根據(jù)臨床路徑確定某一病種標(biāo)準(zhǔn)的住院人數(shù)、住院費(fèi)用、合理用藥、檢查和治療標(biāo)準(zhǔn)，構(gòu)建出對(duì)該病種醫(yī)療質(zhì)量的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)和指標(biāo)以及長(zhǎng)效的激勵(lì)和約束機(jī)制。衛(wèi)生行政部門(mén)根據(jù)監(jiān)督、檢查結(jié)果和評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)、指標(biāo)之間的差距，開(kāi)展對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行政處罰和行政獎(jiǎng)勵(lì)。這樣不僅能使監(jiān)管活動(dòng)公平、公正、有序，同時(shí)也能幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)找出自己醫(yī)療質(zhì)量上的薄弱環(huán)節(jié)，以促使醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。總之，應(yīng)用臨床路徑的醫(yī)療質(zhì)量管理模式對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量實(shí)施有效監(jiān)管可以在保障醫(yī)療質(zhì)量的同時(shí)，控制醫(yī)療費(fèi)用，解決群眾“看病難、看病貴”問(wèn)題。

從中外醫(yī)院實(shí)施臨床路徑的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，這一做法并未造成醫(yī)療質(zhì)量的下降。相反，由于這種管理模式降低了醫(yī)療成本，提高了醫(yī)療資源的有效利用率，增加了醫(yī)護(hù)之間以及醫(yī)患之間的互動(dòng)，并可使醫(yī)院多學(xué)科合作，促進(jìn)醫(yī)院風(fēng)氣轉(zhuǎn)變。同時(shí)由于臨床護(hù)理路徑的監(jiān)控機(jī)制，可以保障醫(yī)院護(hù)理管理的有效進(jìn)行，增進(jìn)各方之間的溝通，保證臨床護(hù)理工作質(zhì)量持續(xù)性改善。這種方法不僅適用于醫(yī)院內(nèi)，在家庭護(hù)理、社區(qū)福利保健機(jī)構(gòu)中亦起重要作用，擴(kuò)大了管理效能。

4.5 對(duì)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的影響 我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)有多方面的因素，包括人口數(shù)量的增加、大眾醫(yī)療需求的增多、疾病譜的變化以及通貨膨脹等是導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用上漲的客觀因素。臨床護(hù)理路徑的實(shí)施，可有效節(jié)約醫(yī)療成本，提高資源利用率，控制醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)，同時(shí)可提供標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療服務(wù)，減少護(hù)理文書(shū)記錄時(shí)間，確保醫(yī)療品質(zhì)。

5 展望

臨床路徑是符合中國(guó)國(guó)情的，也是醫(yī)改的主要方向。國(guó)家高度重視醫(yī)改工作，衛(wèi)生部領(lǐng)導(dǎo)也多次強(qiáng)調(diào)開(kāi)展臨床路徑的重要意義。開(kāi)展臨床路徑的根本目的是“提高質(zhì)量、規(guī)范醫(yī)療行為、減少變異（解釋：不是控制變異，而是產(chǎn)生變異后，總結(jié)變異原因，逐步完善路徑）、降低成本、提高患者滿意度”。實(shí)施臨床路徑管理將保證患者所接受的治療項(xiàng)目精細(xì)化、標(biāo)準(zhǔn)化、程序化，減少治療過(guò)程的隨意化；提高醫(yī)院資源的管理和利用，加強(qiáng)臨床治療的風(fēng)險(xiǎn)控制；縮短住院周期，降低費(fèi)用。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)的完善和醫(yī)療制度的改革，社會(huì)以及廣大人民群眾對(duì)臨床路徑的深入了解，開(kāi)展臨床路徑是大勢(shì)所趨！

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 齊德廣，秦銀河，李書(shū)章，等.臨床路徑的應(yīng)用及其相關(guān)問(wèn)題和對(duì)策.解放軍管理雜志，2003，10 （1）:38.

［2］ 張正華，高居中.實(shí)施臨床路徑的意義和方法.中華醫(yī)院管理雜志，2002，18 （9）:514.

［3］ 王冬，朱士俊，董軍，等.臨床路徑開(kāi)發(fā)對(duì)象的選擇.解放軍管理雜志，2003，10（2）:129.

［4］ 董恒進(jìn)，曹建文.醫(yī)院管理學(xué).上海:復(fù)旦大學(xué)出版社，2004.

［5］ Kitchiner DJ， Bundred PE.Clinlical Pathways （editorial: comment）.Med J Aust，1999，172（2）:54-56.

［6］ 楊天桂，劉芳，黃勇.臨床路徑（Clinical pathways） -一種單病種質(zhì)量管理的現(xiàn)代新模式.中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，2002，18（8）:448-450.

（收稿日期：2011-04-11）

（本文編輯：陳丹云）