急性梗阻性化膿性膽管炎患者的護理觀察

作者單位：533800 廣西百色市靖西縣人民醫院

通訊作者：農斌

【關鍵詞】 急性； 梗阻性化膿性膽管炎； 護理； 引流

急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）是導致良性膽道疾病死亡最重要的原因，其死亡率為25%左右【sup】［1］【/sup】，該病發展異常兇猛，一旦確診，盡早行膽道減壓是降低病死率的根本措施。患者一般僅簡單處理后即緊急手術治療，因此術后的護理對患者的轉歸尤為重要。2001年～2010年本科共收治（AOSC）58例，治療效果良好。現將護理體會總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組58例，男19例，女39例，年齡31～74歲。58例術后均帶膽道T型管及腹腔引流管，治愈56例（96.6 %），發生并發癥5例，死亡2例（3.4%），死亡原因為多器官功能衰竭（MODS）。

1.2 治療方法 在抗休克基礎上緊急手術，聯合使用足量有效的抗生素、腎上腺皮質激素，快速補充血容量，糾正水電解質紊亂，改善和保證組織器官的良好灌流和供氧，營養支持以及防治MODS。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 密切觀察病情 首先要持續觀察患者的意識、面色、末梢循環情況、腹痛的性質及程度、尿量，監測基礎生命體征，了解各重要器官功能狀態和體內代謝變化情況，做到早發現、早處理、早糾正。

2.1.2 及時執行治療方案 迅速建立兩條靜脈通路，快速補充血容量，改善微循環，吸氧，糾正機體缺氧，糾正酸堿平衡紊亂。對年齡大或患有心肺疾病的患者，補液的量和速度要嚴格控制，以免發生心力衰竭和肺水腫。當患者出現煩躁不安、面色蒼白、手足濕冷、脈搏增快、尿量減少、呼吸過快過深時提示休克及代謝性酸中毒，應及時通知醫生，采取積極有效的措施。

2.2 術后護理

2.2.1 術后體位 患者手術多為全身麻醉，術后去枕平臥位，頭偏向一側，持續低流量氧氣吸入，保持呼吸道通暢，防止麻醉未清醒導致嘔吐物誤吸引起窒息或吸入性肺炎。病情平穩后可采取半臥位，有利于呼吸、循環及腹腔內滲血、滲液的引流，防止發生膈下感染。

2.2.2 監測生命體征 術后應嚴密觀察患者生命體征（體溫、呼吸、脈搏、血壓）及血氧飽和度的變化，15～30 min測量1次，休克患者5～10 min測量1次，早期血壓、呼吸的改變，除考慮麻醉的影響外，還應注意是否有出血、體液不足和休克等情況，對呼吸急促者要注意是否腹帶包扎過緊，是否有肺部感染，甚至有休克肺的發生并及時報告醫生，按醫囑進行各項處置，協助醫生做好搶救。

2.2.3 膽總管引流管（T型管）的護理 （1）放置T型管的目的是引流膽汁，降低膽道壓力和防止術后膽漏，促進炎癥的消退，維持膽道通暢。患者術后回到病房要及時妥善固定引流管，可將接有T型管的無菌引流袋固定于床邊或腹帶上，隨時檢查T型管在皮膚外固定情況。連接管長短要適宜，避免過短致使患者翻身時將管子拉出，或過長致使T型管扭曲受壓使膽汁引流不暢。夜間可將引流管固定于腹部或腰帶上，不應固定在床架上。（2）應隨時檢查T型管引流是否通暢，避免受壓、折疊、扭曲，應經常擠捏，如有阻塞，用細硅膠管插入T型管內，負壓吸引，每日更換無菌引流袋。患者下床活動時，要將T型管放置于腰以下的位置，不可將引流袋抬高，以免發生膽汁逆流。在日常護理工作中多叮囑患者及家屬保護好腹部各引流管，勿使其脫落。（3）觀察膽汁引流的顏色、性質、量，觀察有無新鮮血或膽泥、碎石、蛔蟲及沉淀物，每日膽汁引流量約500～600 ml，呈黃色或黃褐色，以后逐漸減少。量少可能是因T管阻塞或肝功能衰竭所致，過多可能有膽道下段梗阻。（4）加強T型管周圍皮膚的護理，觀察引流口周圍有無膽汁滲出，每天以75%的酒精消毒，導管周圍皮膚敷無菌紗布，涂以氧化鋅軟膏或中藥生肌膏以保護周圍皮膚，防止膽汁浸潤皮膚引起發炎、紅腫。（5）患者T型管引流開始1～2 d引出膽汁混濁或含有膿性絮狀物和泥沙，如膽汁逐漸澄清、體溫恢復正常，黃疸逐漸消退，2～3周后，經膽總管造影，證明膽總管通暢后多能拔管。對年齡大、營養狀況差及糖尿病患者應延長T型管放置時間。拔管前先做夾管試驗，觀察患者有無發熱、腹痛、腹脹、黃疸發生。無不適則行經T型管逆行膽道造影，造影后打開引流管，保持通暢1～2 d后拔管，拔管必須由臨床醫生根據病情決定后方可執行。拔管后仍需繼續觀察腹部體征及引流口漏出膽汁情況，如患者出現腹痛、腹脹，疑有膽汁性腹膜炎的發生，應及時報告醫生并作處理。

2.2.4 手術切口及其腹腔引流管的觀察 注意觀察切口情況，敷料有無脫落、滲血及膽漏；觀察引流液的量、顏色和性質，并做好記量。一般術后24 h內引流量不超過100 ml，呈淡紅色，以后逐漸減少呈淡黃色，一般2～3 d引流管無新的引流物時即可拔管，如在短時間有鮮紅色血液流出，考慮有活動性出血。

3 術后營養支持

術后前3 d在胃腸道功能未恢復時依靠完全腸外營養支持，應根據患者的病情，嚴格選擇輸液途徑和輸注營養的合理配方，逐步完成由腸外向腸內營養的過渡，達到維持機體營養狀況正常的目的。腸內營養具有價廉、安全、符合生理特點、能促進胃腸道功能及保護其結構完整、預防細菌移位、促進患者恢復等優點【sup】［2］【/sup】，因此，在術后2～3 d患者胃腸道功能恢復后應盡早進食，從稀到濃，從清淡到高蛋白飲食順序進行，少食多餐，并輔以酶類助消化藥物。

4 并發癥的預防

患者術后由于切口疼痛不愿翻身，痰液咳出困難，可每4～6 h給予霧化吸入1次，稀釋痰液，鼓勵咳痰，及時幫助患者翻身拍背，使痰液全部排出。對于意識尚不清楚，或已行氣管切開的患者，應隨時吸痰。另外，鼓勵患者早期活動，對呼吸、胃腸功能的恢復及下肢深靜脈血栓的預防均有益處。注意觀察患者的呼吸及循環，動態監測血氣分析變化，以便及早糾正低血容量，組織灌流和改善缺氧。注意觀察患者的意識，有無出現腹痛、腹脹、消化道出血、黃疸加重及肝昏迷先兆，避免使用對肝臟有損害的藥物，以免誘發急性肝衰竭。

5 出院指導

出院指導在護理工作中也是一項重要內容，對幫助患者認識疾病，促進康復起到較好作用。多數患者只重視臨床藥物治療，而忽視飲食對疾病的影響，故應耐心介紹疾病與飲食關系，少食多餐多飲水，對帶T管出院者，要向患者解釋其重要性，指導患者學會自我觀察及護理，定期復查，使患者早日康復。

參 考 文 獻

［1］ 吳階平，裘法祖.黃家駟外科學.北京：人民衛生出版社，1992：1402.

［2］ 耿小平，米化剛.外科危害患者的營養支持.中國實用外科雜志，2001，4（21）:203.

（收稿日期：2011-04-19）

（本文編輯：陳丹云）